保险赔偿实践中,保险公司往往认定自杀不属于意外事故,进而拒赔,从而引发诉讼。对于此类格式条款的认定,实践中观点不一致。2014年10月20日,南乐县人民法院审结了一起这样的诉讼。
案件回放
2009年5月5日,王某与被告某保险公司签订了“国寿鸿福两全保险”,保险金额为2154元,保险期间为6年,保险费为2000元,保险责任为:保险合同生效之日起一年后,一次性交清保险费的,因疾病身故,身故保险金=基本保险金额;因意外身故,身故保险金=基本保险金额×3。投保人王某一次性缴纳了保险费2000元。
该保险责任免除条款规定:被保险人王某在合同成立或合同效力恢复之日起两年内自杀,保险公司不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
2014年1月28日,王某自杀身亡,并于2014年2月17日被注销户口。其家属要求保险公司履行赔偿责任遭到拒绝。随后,王某的5名家属联名诉至法院。
争议焦点
审理过程中,保险合同生效后因精神病自杀是否应被认定意外身故成为焦点。
保险公司认为王某自杀不属于因疾病身故,也不属于意外身故,根据保险条款规定,意外伤害的准确解释是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害,故被告只应给付原告保险金额的一倍。
原告主张王某的自杀是因为外来精神侵害导致,事件的发生具有突发性,属于意外身故。对此,保险公司应当给予赔偿。
判决结果
2014年10月20日,南乐县人民法院判决某保险公司于本判决生效后10日内给付5名原告保险赔偿金6000元。
综合评析
南乐县法院认为,依法成立的合同受法律保护,王某与被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,应为有效合同。合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。投保
人王某一次性交清保险费2000元,已履行了合同约定的主要义务,被告依法应在保险事故发生后承担责任。王某在合同生效后第五年自杀身故,属承保范围,原告要求被告依合同约定给付保险金6000元,事实清楚,证据充分,依法予以支持。
至于保险公司的主张,法院认为不能成立。保险合同属于格式合同,根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告某保险公司作为提供格式条款的一方,对合同条款存在两种以上解释时,应作出不利于提供格式条款一方的解释。
本案中,王某与被告签订的保险合同并未界定合同生效两年后的自杀属于意外还是疾病死亡,王某由于外来的精神侵害而自杀,应被认定属于意外身故,被告应依约给付原告保险金,即三倍的基本保险金额6462元(2154元×3),原告要求被告给付6000元保险金并无不当。
另外,保险公司对于不属于保险责任范围的事项,具有证明义务。《保险法》第二十四条规定:“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说
所以,王某应被认定属于意外身故,被告应依约给付原告保险金,即三倍的基本保险金额6462元(2154元×3),5名原告要求被告给付6000元保险金并无不当。