刘辉在住院期间,医院两次下发病重通知书,一次下发病危通知书。
通知书记载:刘辉合并肾、心、肺等多脏器障碍,危情危重,仍有病情加重,甚至危及生命风险。
刘辉死后,其家属向保险公司提出给付保险金的要求,保险公司出具了《不予赔付证明》,如下:
拒赔证明:根据提供的病历材料,经审核因病历材料显示刘辉行规律血液透析没有达到90天,故不符合"重大疾病保险"险种条款赔付责任。
随后,刘辉家属将保险公司诉至法院。
法庭相见被告保险公司辩称
1、被保人刘辉所患疾病不符合合同约定的保险事故情形。终末期肾脏疾病属于合同约定的承包范围内的重大疾病种类。
合同对该疾病有着明确的定义,“即指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。刘辉虽被诊断为终末期肾脏病,但接受透析治疗时间未达到90天,不符合合同约定的保险事故触发条件。
争议焦点刘辉在被诊断为"慢性肾脏病5期"后,因其在透析治疗期间死亡,导致规律性血液透析未达到90天,这是否属于涉案重疾险触发的保险事故?
法院判决判决要旨
1、被告保险公司对“终末期肾病”的释义符合现代医学知识,也不违反法律法规的强制性规定,该条款原则上有效。
关于该释义的后半句“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”,应作出如下解释:
“被保险人虽被诊断为"终末期肾病",但不需要进行至少90天的规定性透析治疗或实施肾脏手术的,则不属于保险公司应当给付保险金的"重大疾病"意义上的"终末期肾病。”
刘辉之所以透析治疗未达到90天,不是因为不需要持续进行规律性透析,而是因为在透析治疗期间出现被保险人因并发症死亡这一特殊事件,该事件阻碍了本可以达到连续透析90天的条件成就。
综上所述,结合医嘱和治疗效果,同时考虑本案出现的特殊情形,本案判定刘辉身患的终末期肾病属于合同中约定的重疾保险事故,保险公司应当承担给付保险金的责任。
最终判决:保险公司赔付重疾保险金15万元。
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