商业医疗险作为基本医保的重要补充，肩负多层次医疗保障体系的重要使命。而DRG医改抑制过度医疗使得消费者住院治疗的费用有所下滑，使得被保险人相对更难突破免赔额限制，对商业医疗险造成极大影响。不过，在诸多因素影响下，我国商业医疗险行业仍然有较大发展空间，并且DRG改革更多的是倒逼险企加快产品迭代，如降低免赔额、强化外购药保障等。
1、商业医疗险肩负多层次医疗保障体系的重要使命
商业医疗险与基本医疗保险、商业重疾险的对比
类别
基本医疗保险
商业医疗险
商业重疾险
保障范围
广覆盖，保障基本医疗需求，涵盖常见疾病和部分重大疾病的住院、门诊等费用
主要补充基本医疗保险的不足，涵盖基本医保目录外的医疗费用、高端医疗服务等
专注于重大疾病，如癌症、心脏病、中风等，部分产品还涵盖轻症疾病和特定疾病
保障程度
保障水平相对较低，以满足基本医疗需求为主，报销比例有限
保障程度较高，可根据个人需求选择更加优质的医疗资源和服务
用于补偿重大疾病造成的收入损失
保障期限
通常为一年期，每年续保
以一年期为主，部分产品有长期保障
有短期、长期和终身保障等多种选择
目标客户
面向全体社会成员，强制参保
面向追求高品质医疗保障的人群
面向有重大疾病保障需求的人
保费支付
由个人和单位共同缴纳，政府给予一定补贴
保费较高，需个人全额支付，但可选择不同的缴费方式
保费因保额和保障范围而异，可一次性支付或分期支付
健康告知
通常较为宽松，主要针对一些重大疾病或既往症进行询问，一般不会对参保人进行严格的健康评估
健康告知相对严格，需要对被保险人的健康状况进行详细询问，包括既往病史、家族病史等，部分产品可能需要体检报告
健康告知较为严格，尤其是对于重大疾病的相关风险因素，如家族病史、生活习惯等，部分产品提供智能核保或人工核保
增值服务
增值服务相对较少，主要以基本医疗保障为主，部分地区可能提供一些基础的健康管理服务
增值服务较为丰富，包括但不限于就医绿色通道、专家预约、医疗费用垫付、康复指导等，部分高端产品还提供海外就医协助
增值服务较为多样，除了常见的就医绿色通道、专家预约等，还可能提供疾病预防、健康管理、心理咨询服务等
赔付方式
按照医保目录和报销比例进行报销
根据保险合同约定，可报销医保目录外的费用，部分产品可提供直赔服务
确诊符合合同约定的重大疾病，一次性给付保险金
灵活性
保障范围和报销标准相对固定，缺乏灵活性
保障范围和保费可根据个人需求灵活选择
保障范围、保费支付、保额等可根据个人需求定制
从业务类型来看，我国商业医疗险主要分为G端政府业务、B端企业业务、C端个人业务三类。其中，G端业务主要包括政府交由保险公司经办、承办的大病保险、长期护理保险等，受到较大的政策因素影响；B端业务主要是企业补充医疗保险等，很大程度上取决于企业雇主的支付意愿和支付能力；C端业务则主要针对个人，涉及产品包括惠民保、百万医疗、中端医疗、高端医疗等。从公司类型来看，目前国内人身险公司和财产险公司都有涉及商业医疗险业务，但受监管限制，财险公司只能经营1年期及以下的短期医疗险，保费占比估计不足一半。
商业医疗险产品对比
类别
惠民保
百万医疗险
中端医疗险
高端医疗险
保费价格
100-200元左右
300-2000元左右
2000-10000元左右
10000元以上
年度保额
100-300万左右
200-400万左右
400-800万左右
600-2500万左右
免赔额
1-2万左右
1万左右
可0免赔
可0免赔
报销范围
一般仅医保内
不限社保，含进口药、自费药，部分产品可选外购药
不限社保，含进口药、自费药、外购药
不限社保，含进口药、自费药、外购药
赔付比例
有限制
100%
100%
100%
保障内容
住院
住院
住院，可选门诊
住院，可选门诊、产科、牙科、紧急救援等
覆盖机构
定点医疗机构
中国大陆二级及以上定点公立医院普通部
中国大陆公立医院（普通/特需/国际部）+指定私立医院
全球公立、私立+昂贵医院
直赔服务
覆盖人群
非带病人群+带病人群，基本无年龄限制
非带病人群
非带病人群
非带病人群
代表产品
深圳惠民保2024
众安尊享e生2024版
MSH欣享人生2023C
MSH精选计划2024（全球保障）
0~65岁新单保费
88元/年
142-2401元/年（有社保）
5136-22439元/年（0免赔）
29926-112959元/年（0免赔）
2、基本医保制度改革催生高品质就医需求
目前，虽然我国已经建成世界上最大的基本医疗保障网，但经济社会的发展也带来诸多新挑战，尤其人口老龄化、疾病谱变化、需求释放等导致医疗费用支出持续增加，依靠代际转移支付的医保基金运行风险不容忽视，2023年基本医保累计结余/医保总支出的比值已下滑至1.2，2024年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为34809.95亿元、29675.92亿元。根据中国社会科学院预测，我国医保基金当年结存预计将在2026年左右首次出现缺口，累计结存到2034年左右或将首次出现缺口。
因此，为提高医保基金使用效率、减少过度医疗、缓解医保潜在压力，我国自2019年起先后试点DRG（疾病诊断相关分组）和DIP支付方式改革（按病种分值付费），通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。
2024年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革，医疗资源配置效率有望进一步提升，同时促进医疗保障体系的多层次发展，引导基本医保与商业保险各司其职。此政策下，针对住院费用,医保局对医院的结算方式不再是“按治疗项目”报销，而是“一口价”的固定费用。
3、DRG医改有望解决过度医疗，但一定程度上阻碍商业医疗险行业发展
而在DRG医保结算固定情况下，控制成本可能有更多盈利，这也驱动医院主动遏制医疗过程中的不必要“高花费”，进行主动控本，如减少住院天数或减少一些“非必要”检查或药品，从而在源头上对过度医疗进行抑制。
但是，DRG医改对商业健康险行业造成极大不利影响。以百万医疗为例，百万医疗险是基于医保设计的“补充型”医疗险，主要用于报销住院费用，并且不少产品设有1万元免赔额。而DRG改革抑制过度医疗情况下，消费者住院治疗的费用有所下滑，使得被保险人相对更难突破免赔额限制。
而根据医保局统计数据，自DRG模式试点以来，我国参保人员次均住院费用呈下降趋势。具体来看，2024年，我国职工医保次均住院费用11169元，住院人次8652万人次；居民医保次均住院费用7295元，住院人次20530万人次。
这也说明国内至少有一大半的参保人员住院花费不足万元，而市面上大多数百万医疗险设置门槛“万元起付线”，或面临“无法使用”的尴尬处境。比如，中国人保的好医保标准版、中国太保蓝医保（好医好药版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1万元免赔额，限同时投保的家庭单）、中国人寿的E康悦盛典版等主流产品均有1万元免赔额的赔付限制，这与DRG医改控费目标存本质冲突。
同时，医院基于控费压力，倾向于优先使用集采药或医保目录内药品，而对目录之外的创新药、原研药等有需求的患者，则需通过院外渠道自费获取，所以如果你的保险合同中没有自费外购药的保障条款，可能就会面临无法报销的问题，对商业健康险行业造成极大的不利影响。
4、我国商业健康险行业仍然有发展空间
不过，我国商业健康险行业仍然发展空间，其主要原因有以下几点（仍以百万医疗险为例）：
一是，百万医疗险对于医保外自费部分的部分或全部报销、保费低、保额高，对于普通人来说负担较小，是职工医保或新农合之外的很好补充。
二是，在花费较多的“大病”保障上，百万医疗险仍然有用。
三是，自费药保障困境，未来有望改善。政策上看，DRG医改并不是“一刀切”。对于癌症、罕见病等复杂或严重疾病，国家设立了特殊申请通道，允许5%住院病例突破费用限制，为创新药使用保留空间。
四是，丙类目录即将落地，更好平衡险企与药企、患者的三方利益。我国现行医保目录仅包含甲、乙两类药品，其中甲类是临床治疗必需药，全额报销，乙类是可供选择使用的药，需部分自付，商业保险目录则主要依附于医保目录，丙类药品指的是非临床必需、价格较高的药品，通常包括保健品、进口药、新型特效药等，需要个人全额自费。
5、DRG改革倒逼险企加快产品迭代
此外，我国商业医疗险行业部分企业调整策略、推出新的更有竞争力产品，试图补上原有市场可能出现的销售下滑缺口以及降低DRG医改带来的影响。
部分商业医疗险企调整策略概况
要点
险企调整策略
降赔付门槛，增强用户获得感
中国太保的蓝医保（好医好药版）虽然仍有一般医疗&特定疾病医疗&重疾医疗1万(家庭共享)的限制，但无理赔每年免赔额递减1000元，*至5000元；平安健康的e生保（2025版）在保障相同下，免赔额有两个版本。一是，家庭共享1万免赔额，限同时投保的家庭单；另一个是免赔额5000元版本
“外购药”保障范围进一步扩宽
众安保险的尊享e生2025版、中国人保的金医保3号、中国太保的蓝医保（好医好药版）等产品，都提供了不限疾病、不限药物清单的外购药责任
推“不受DRG政策扰动”的中高端医疗险产品
平安健康险·臻高端医疗（2023版）全额报销DRG超支费用（如住院超时长、进口靶向药），支持达芬奇机器人手术、质子重离子治疗；泰康人寿·全球尊享医疗险允许自选医生团队（包括DRG控费名单外专家），全额报销创新疗法（如CAR-T细胞治疗）；MSH·精选国际计划住院费用按实际结算（不挂钩DRG分组），支持术后康复护理（如ICU延长）