南方周末新金融研究中心研究员 张文景 实习生 刘颖 王晶晶
责任编辑：丰雨
迅捷而足额的理赔，是保险公司的核心价值之一，亦犹如投保人的及时雨。反之，拖延甚至拒赔则是投保人的梦魇。现实中，国内保险业的理赔情况究竟怎么样？
事实上，随着近年来监管机构日益重视金融消费者权益保护，保险业整体理赔质效不断提升。国家金融监督管理总局（以下简称“金融监管总局”）最新数据显示，2024年，我国保险业原保险赔付支出高达2.3万亿元，同比增长19.4%，显著高于原保险保费收入同期5.7%的增速。其中人身险公司原保险赔付支出约1.15万亿元，可比口径下，同比增长39.4%。
南方周末新金融研究中心研究员统计并对比分析57家人身险公司最新披露的理赔服务报告亦发现，在科技赋能之下，保险获赔率和理赔时效持续走高，部分险企甚至已实现“秒赔”。
中国消费者协会的数据却显示，2024年保险服务投诉量为4300件，总投诉件数同比仅下降约7.4%。中国电子商会旗下的消费服务保障平台消费保平台发布的《保险行业投诉分析报告》更显示，2024年保险行业投诉量达7903件，同比暴涨210.65%。
监管机构和各保险公司的上述数据均显示，保险业的理赔质效趋于好转。为何投保人的投诉件数同比未明显下降？投保人对保险公司的服务体感为何仍难如人意？“理赔难”为何依旧被提及？“宽核保、严核赔”情况是否仍然存在？
赔付的时效和额度是投保人评价保险机构服务能力的核心指标。
在57家已披露2024年度理赔报告的人身险中，中国人寿、平安人寿、太平洋寿险和新华人寿赔付款总额均超百亿元。其中，中国人寿因总赔付603亿元而居首。57家人身险公司由52家寿险公司和5家健康险公司组成。
赔付时效如何？南方周末新金融研究中心研究员统计研究发现，在披露赔付时效的42家人身险公司中，整体理赔时效均在2天之内，小额案件最快实现“秒赔”。如中国人寿整体赔付时效已压缩至0.34天，平安人寿最快一笔赔付仅需10秒，而泰康人寿最快一笔赔付仅用1秒。
“秒赔”背后离不开科技赋能。如电子发票自动核验、AI审核决策等技术的应用。在AI加持下，理赔流程高度自动化。中国人寿电子发票整体理赔时效0.27天，平安人寿“111极速赔”，AI免人工审核。
南方周末新金融研究中心研究员还发现，在披露理赔获赔率的30家人身险公司中，超七成人身险公司理赔获赔率达99%；人身险公司最低获赔率亦达94.23%。
事实上，“理赔难”主要表现为被拒赔或赔款金额或时效低于预期。从统计学角度观察，这或与保险公司服务评价体系指标设置有关。南方周末新金融研究中心研究员调研发现，原中国保监会于2015年发布的《关于印发<保险公司服务评价管理办法（试行）>的通知》，在理赔方面引入获赔率、理赔时效等评价指标，并以此为抓手，引导保险公司重视和改善理赔服务。
根据计算公式，理赔获赔率=评价区间内实际获赔的案件数/评价区间内已决赔案件数×100%。根据该定义，分母“评价区间内已决案件数”不包括没有受理或不予立案或投保人撤案的情况，而有些赔款金额很小的案件却被纳入公式中的分子进行统计。
换言之，在该统计口径下，保险公司获赔率或存在一定高估。
哪类险种是人身险公司赔付的大头？南方周末新金融研究中心研究员统计发现，医疗险仍是多数人身险公司赔付案件数占比最大的险种，且呈增长趋势。
中国人寿在理赔报告中称，医疗险理赔案件数逐年上涨，2024年相较5年前增长超50%，其中各年龄段医疗险理赔均有所上升。平安人寿的理赔报告亦显示，其全年医疗理赔485.7万件，占总件数的92.8%；医疗赔付金额128亿元，占总金额的30.5%。
重疾险亦继续稳占赔付金额的较高比例，如平安人寿重疾赔付金额占比49.4%；太平洋寿险赔付金额占比52%。
南方周末新金融研究中心研究员调研发现，医疗险和重疾险是健康险的重要组成部分，二者合计占比超过90%，但同时也是保险纠纷重灾区，尤其是重疾险。
既然关乎生命的险种赔付率如此之高，为何还不时出现理赔难的现象？一位资深保险人士对南方周末新金融研究中心研究员分析称，保险行业是服务行业，但保险理赔不同于一般售后服务，受客户主观影响因素较大。在理赔过程中，投保人吐槽“理赔难”是人之常情。
监管部门亦要求保司要本着专业和尽责的态度做好一次性告知，避免多次提示而导致理赔拖延。但保险产品专业度较高，理赔流程相对复杂。尤其在重疾险理赔时，投保人需要提交一系列复杂材料，如诊断证明、病历、检查报告等。与此同时，保险公司对材料要求严格。若材料不全或不符合要求，投保人可能需要多次补充。这就导致理赔时间延长。投保人可能因此产生厌烦情绪。
他举例称，在日常服务客户过程中，投保人因未如实告知健康状况是导致理赔被拒的常见原因之一。例如，既往病史未如实告知或未在健康告知中准确描述，可能被保险公司视为“未如实告知”，从而拒绝理赔。
亦有因投保人误解保险责任范围而被保险公司拒赔的案例。如重疾险的理赔以合同约定的重大疾病定义为准，但这些定义可能与投保人对“重大疾病”的日常理解存在差异。
此外，保险合同未能与时俱进，导致理赔条件与医学实践脱节。部分保险条款中的疾病定义或理赔条件未能及时跟上医学发展。例如，某些疾病在医学上已有新的诊断标准或治疗方法，但保险合同签订时却未约定，这可能导致理赔受阻。
投保人理赔难的体感还与投保人购买保险时被误导销售和保险条款难理解等前端销售间接关联。
南方周末新金融研究中心研究员调研发现，保险服务投诉的原因多种多样，主要有销售误导、理赔纠纷和服务质量等。
消费者对保单条款了解甚少或不理解或与保险公司的释义有偏差，或被“忽悠”购买保险之后，遭遇理赔与预期不符时，即认为自己的权益被侵害。
《中国保险理赔报告2024》引述《人民法院案例选》中的一个案例具有较好代表性。它力证了保险公司及其销售人员应履行怎样的明示义务。
中消协认为，该案厘清了保险公司应向投保人履行提示说明义务，以保护消费者权益为基本立场，树立了重大疾病保险纠纷中有关“疾病释义”条款的裁判标准，对同类型案件具有较强的参考价值。
中消协还指出，保险合同中的“疾病释义”条款背离了通常认知和通行的诊疗标准，过度限缩对疾病的理赔范围，应视为免责条款。保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。
事实上，监管部门近年来陆续推出与销售相关的规章制度，如双录、代理人分级、银保报行合一、产品信息披露规则等，推动销售合规、有序开展。但保险公司销售人员仍存在夸大收益、混淆产品概念等现象。
如何破除“理赔难”困境？
南方周末新金融研究中心研究员调研发现，消费者投诉渠道主要为向保险公司投诉、向监管机构和协会及相关媒体平台等投诉。近年来保险公司逐步建立了较为健全的消费者保护机制，消费者保护工作正逐步规范化。比如将消费者权益保护工作纳入日常考核、规范投诉处理流程，设立畅通的投诉渠道等。近期多家保险公司还对外披露了2024年度消费者保护工作报告。
如何进一步提升投保人的权益？从国际经验看，建立保险消费者保护制度、加强对保险机构行为监管、重视保险消费者教育是各方共识。如英国、美国、德国等均在立法中对保险消费者保护做出特别规定。澳大利亚、荷兰和加拿大“审慎监管+行为监管”的“双峰”监管机制亦较有代表性。
在我国亦有类似制度安排，金融监管总局着力构建集“监管机构 + 金融机构 + 金融消费者”为一体的行为监管框架，在推动金融消费者保护和机构监管中发挥主导作用。
而保险公司才是落实保险消费者保护工作的主体。南方周末新金融研究中心研究员为此建议，针对保险条款的复杂性和专业性，保险公司应加强线下活动宣传，提升公众消保者的维权认识；尽量做到条款通俗化解读，在合理范围内简化理赔流程，提高投诉处理质效；强化对代理人专业职责理念的持续培训。