男子跌倒伤及头部死亡法院一审、二审判决截然不同
意外死亡，意外险到底该不该赔？涂太太近日终于收到了法院的判决书，了却了她三年以来的一个心结。原来，在三年前，儿子涂某在一次家人集体出行时与人发生了口角后升级为暴力冲突，其先生在劝架过程中因奔跑导致意外跌伤，伤及头颅，经医院抢救无效后死亡。本以为单位帮涂先生购买的团体意外险可以进行理赔，但承保的保险公司却以猝死为死亡原因拒赔。这场官司一打就是三年，当中一审二审判决的截然不同也让涂太太的心情随之一波三折。
文/广州日报记者周慧
案例
涂某家人伤心欲绝，后想起涂先生的公司有为员工投保《美亚团体意外伤害保险》，基本保险项目为意外身故、残疾及三度烧伤，保额分别为10万元，意外医药补偿保额为1万元。随后家人申请向美亚进行索赔，不过却收到了美亚的《拒赔申请回复函》，美亚称“对此次索赔进行详细审核，根据调查，涂先生在劝架过程来回奔跑晕倒送院，医生检查除发现头部右前额有一擦伤伤口外，身体其他部分没有明显的外伤痕迹，根据发病经过和体表表现，医生考虑死亡原因为"心源性猝死"。”
一审：疾病引发猝死意外险不赔
二审：奔跑摔倒意外成诱因意外险需赔付
拿到一审判决结果后，涂先生的家人表示不服原审判决，提起上诉。其家人表示，根据涂某此前在医院的病例记录，证明涂某是跌伤人事不省入院治疗，死亡原因推断为“1、心源性猝死？冠心病？2、头颅外伤、意外跌伤。”因此死亡原因并未确认为心源性猝死和冠心病，而可以确认的死因有头颅外伤和意外跌伤，再加上根据涂某单位及社保证明，无病假记录且无任何医保报销记录，说明涂某并无冠心病，健康状况良好。涂某的辩护律师也指出，“意外跌倒导致头颅外伤而死亡，符合公众对意外事故的理解，也满足保险意义上意外事故的构成要素。”
二审法院表示，双方争议的焦点在于对意外事故的理解，从证据来看涂某的死因虽为冠心病导致的心源性猝死，但奔跑、情绪激动以及摔倒等情况极有可能是冠心病的诱因，加上涂某此前并无冠心病史，因为可以推定如果不是因为途中的冲突事件，发生奔跑、情绪激动及摔倒等情形，死者不可能突然引发冠心病死亡。因此法院认定，涂某的冠心病是由此种外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果，是在奔跑、情绪激动以及摔倒等特定条件下产生的结果，而非涂某本身固有的疾病，因此认定此次事故属于意外伤害保险的赔付范围。
争议：
意外险赔付如何界定？
这起案件中，一审、二审法院给出了不同的判决，而对意外死亡，意外险究竟该不该赔确实是保险行业中备受争议的议题。
根据意外险的保险条款认定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外事件，并以此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。专业理赔人士表示，那也就意味着非外来的、非突发的、疾病导致的事故均不属于意外险的赔付范围。“所以在意外险案例理赔认定当中，导致其死亡的直接原因是最为关键的因素。以上述案件为例，一旦猝死被认定为就是涂某死亡的直接原因，则意外险是可以不赔的。”
根据专业人士给出的定义，猝死是指貌似健康或者疾病症状不明显的人，由于潜在的器质性或非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。猝死的本质是由于机体自身病理因素导致的死亡，属于非暴力性死亡（自然死亡）的范围。“此时死亡的直接原因并不是外力而是疾病，属于意外险的免赔范围。”
保险理赔专家指出，日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被称为意外。但是在保险赔付过程中，保险公司会严格界定引起伤害事故的原因是否属于意外险中的“意外”。根据保险中“意外”的定义，疾病引起的身故伤残或者医疗费用并不属于意外险的理赔范围。故猝死只是符合意外险中突发的、非本意的这两个意外特征，绝大多数猝死系疾病因素引起，并未达到意外险赔付标准。特别是当被保险人本身患有疾病同时又遭受了外来伤害的时候，就会比较难以判断伤害是来自外部还是内部。