2009年中国修订了《保险法》,首次加入"两年不可抗辩"条款,颁布实施这么多年来,也形成了很多不同的理解和看法。
有的朋友认为"只要拖过两年什么都赔",也有的朋友认为只要是"恶意隐瞒重大病史(比如恶性肿瘤之类的),无论是否过了两年期限都不该赔"。
那么,到底该怎么正确理解"两年不可抗辩",眼花缭乱很多不法代理人更是借机行骗,用“过了两年都能赔”的理由,让很多身体条件不符合健康告知的人进行投保。
一、两年不可抗辩的核心内容
核心内容就是"保险公司在合同成立超过两年后不得解除保险合同"。
第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退换保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
这五条写得简单清楚,两年不可抗辩就是"保险公司在合同成立超过两年后不得解除保险合同",换个说法就是"解除合同应该在合同成立之日起两年内"。
从保险法条款很容易看出,保险公司必须同时满足以下五个条件才能解约:
1.投保人故意或重大过失不如实告知;
2.不如实告知内容足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率;
3.在合同签订时保险公司不知道投保人有不如实告知事项;
4.保险公司在知道能解除保险合同之日起的三十天之内;
5.合同成立之日起两年内。
在实际操作中,很明显1、2都是主观性很强的而且是保险公司占主导地位的,所以在实务操作中也给了保险公司很多操作空间,对客户来说相对不利;3、4更是基本就由保险公司自己说了算;严格来说只有5条,即"两年不可抗辩",是容易量化且没有争议的。
在两年不可抗辩条款加入之前,保险公司因为投保前的一些病史拒赔投保多年客户的案例比比皆是(比如因为投保前有糖尿病病史未告知,通过故意不如实告知解除合同,拒赔一个投保5年重疾、初次罹患癌症的客户等)。
所以两年不可抗辩的加入,很大程度上是限制了保险公司的肆意解约并拒赔行为,对大家都是好事。
不过换一个角度来看,保险公司只要满足了以上五条,就能解约,所以如实告知仍然很有必要,切记切记。
二、解除合同和理赔没有直接关系
前面说了,其实两年不可抗辩就只是保险公司解除合同的一个重要限制,而解除合同又往往和理赔挂钩,那么我们可以花点心思来讨论下两者的关系。
一般来说,人们都认为解除合同是在理赔时处理,甚至是保险公司内部也有这样的看法,主要是因为在实务中往往是在理赔时才发现未告知事项,因此给人的错觉就是"无理赔不解约,有理赔才解约"。
那么重点来了,解除合同和理赔有什么关系?直接划重点:没有关系!
从第一段的分析可以清楚的看出,满足五个要求就能解除合同,而那五个要求里面,和理赔是没半毛钱关系的。事实上不管客户来不来理赔,只要保险公司查实有不如实告知事项,且满足上述5个解约要求,就可以解除合同,解除合同和理赔并没有直接关系。
那么保险公司为什么一般都选在理赔的时候才解约,主要是承保后普遍调查"性价比太低"也就是说成本太高。一般来说,即便是住院医疗险这种出险率比较高的险种,出险率(理赔单量/承保单量)也不过2-3%左右(出现率在不同险种、不同公司的差异较大,该数据仅作一般性参考),所以理赔调查和承保调查远不是一个数量级的。
即便是理赔后调查,不如实告知的阳性率也超不过理赔总数的5%(个险的正常理赔率大概在95%左右),归根结底,承保后普查的性价比太低,保险公司自然不愿意做。但也可能会根据具体情况针对性调查——而且在大数据日益发达的今天,调查成本越来越低,承保后普查不但成为可能,更是未来核保核赔发展的一种趋势,所以最好不要抱侥幸心理。
三、适用了条款,就一定理赔吗?
适用了两年不可抗辩条款,并不意味着一定要理赔,"过了两年就一定能赔",这里面是有一个误区的。这句话显然不对,至少不全对。
《保险法》中还有这样的规定:"发生保险事故的,保险公司应当赔付"。事实上赔不赔付的核心,是"发生保险事故"这句话。
超过两年后未解除合同如何理赔处理,我们可以从不同险种来看(注:每个产品条款不同,以具体条款为准):
1.寿险
两年后身故,且除了未如实告知之外没有其他责任免除的情况(后面没特别说明均默认为无其他免责情况),原则上应该要赔。
2.重疾险
两年后出现重大疾病,若不是既往症(注:既往症的认定应该是非常严格的)而且是首次罹患时,原则上应该赔;若是,则可以按既往症或非首次罹患拒赔,但保险合同继续有效——除非保险公司根据其他法律法规解除合同,要是在将来发生非既往症且首次罹患的其他重疾时,可以赔付。
3.医疗险
如平安e生保大多都是一年期,原则上不适用两年不可抗辩,也就是说存在故意或重大不如实告知时,保险公司原则上是可以解除合同并拒赔的,所以不用太纠结。
但对于续保时未要求健康告知而直接续保的,实际赔付时中也有人为该适用不可抗辩条款的——这个有争议,见仁见智吧。
4.意外险
对健康告知要求不高,而且意外险也往往是一年的,和医疗险类似,不赘述。值得提一下的是,意外险的未如实告知重点,一般来说更多的集中在财务方面(比如有无其他公司投保等)。