自2021年“沪惠保”首年发售以来，已经成功走过了三个年头。作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险，沪惠保坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则。首年参保时的费用为115元/人，随后两年均为129元/人，虽然费用略有上涨，但保障内容也新增了Car-T治疗药品、15种海外特药等，总体来说维持相当高的性价比。
“沪惠保”三年成绩单
自2021年“沪惠保”上线以来，累计已经覆盖超过2000万人次。这一数据充分体现了“沪惠保”作为城市定制型商业医疗保险的广泛影响力和市民的高度认可。
具体来看，2021年一期沪惠保累计投保人数为739万人，参保率达到38%，创下了“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。到了2022年二期，虽然参保人数有所下降，但仍然达到了645万人，刷新了惠民保的续保纪录。到了2023年，尽管具体的参保人数有所波动，参保率仍稳定在30%以上。
在这三年中，沪惠保不仅为大量市民提供了实实在在的医疗保障，还通过不断优化和升级保障范围，提高了保障水平。同时，沪惠保还积极推广和宣传，提高了市民对保险产品的认知度和接受度。
理赔方面，沪惠保在过去的三年中，理赔情况也持续体现了其惠民、利民的特点。
2021年，沪惠保的总赔款达到了6.73亿元，赔付率达到了近80%。在赔付类型方面，特定住院自费医疗费用保险金赔付金额占据了最大比例，达到了6.6亿元，占比88.04%。同时，沪惠保也实现了全年龄覆盖，从最小的1周岁到最大的101周岁，都有受益者。其中，单次最大赔付案例达到了58.7万元，为一位因急性复发性胰腺炎入院的患者减轻了经济负担。
2023年度，沪惠保累计赔付金额超14.5亿元，惠及数十万家庭，平均每天赔出超133万元，其中，单次最高赔付58.7万元，单人累计赔付金额（三年）最高达243万元，为患者家庭大幅减轻了医疗费用负担。在获赔人员中，0-30岁占比6.3%，31-60岁占比31.7%，61岁以上占比62.0%。同时，沪惠保的理赔服务也持续优化，理赔电子诊疗数据应用率提高，客户一次性提交资料完成理赔的案件占比增加，平均结案时长缩短，流程更加便捷、核赔更加高效。
不过，在市民踊跃投保的背后，关于产品的持续运营，如何平衡价格与成本，更好地吸引市民持续参与其中，始终是产品的运作方和销售方一直在关心的问题。
保险产品的“死亡螺旋”危机
“死亡螺旋”本质上是“逆选择”的必然结果，它不仅损害了保险公司的经济效益，更影响了消费者的保险体验与保障需求。特别是在政策性普惠型保险产品中，这种现象更应该引起我们的高度重视和提前预防。
在保险定价中，针对不同人群的风险差异，通常会设置明显的价格梯度。例如，一款医疗保险产品，针对不同年龄和健康状况的人群，保费差异可能高达几十倍，以实现基于风险的差异化定价。同时，通过“健康告知”要求，将高风险客户排除在外，以降低“逆选择”风险。
然而，“沪惠保”作为普惠型保险产品，其定价对所有可参保人群都是统一的，且不能排除任何高风险群体，包括有既往症的人群。这种机制使得“沪惠保”在推出之初就必须高度警惕“死亡螺旋”的风险。如何在保持价格统一的同时，让年轻人群和健康体感到物有所值，是产品设计方需要面临的挑战。
为了解决这个问题，产品设计者需要在机制上不断创新和完善。例如，每年根据医疗行业的发展和居民需求，为产品增加新的保障内容和服务，以维持其高性价比和实用性。在定价上，坚持“保本微利”的原则，确保价格低于大多数商业医疗保险产品。此外，对于长期未出险的健康人群，可以通过降低免赔额、提高报销比例或提供增值服务等方式，进行差异化理赔和服务，以体现对他们的关怀和回报。
事实上，“沪惠保”确实是这样做的。
“沪惠保”三年升级迭代
保障内容升级
第二年，沪惠保的保障范围得到了重磅升级，将120万元一针的CAR-T纳入保障，并新增了25种国内特药和15种海外特药。这种升级使得更多高价值的药品和治疗方式得以覆盖，为参保者提供了更全面的保障。
第三年，沪惠保继续升级保障，降低了免赔额，并增加了国内特定高额药品费用保险金的药品种类至36种，同时还增加了海外特殊药品费用和CAR-T治疗药品费用保险金。这些变化进一步提高了沪惠保的实用性和性价比。
免赔额与报销比例
沪惠保在第三年将续保且未出险人群的免赔额从2万元优化至1.6万元，这一门槛有所降低，使得更多参保者能够受益。
沪惠保对于非既往症和既往症的报销比例有所区分。在住院自费医疗费用保障方面，非既往症可报销70%，既往症则报销50%；在门诊及院外特定药品保障方面，非既往症可报销70%，既往症则报销30%。
部分“惠民保”项目有保险公司退出
“惠民保”作为城市定制型商业医疗保险，这一险种最早源于2015年深圳推出的重特大疾病补充医疗保险，2020年起在全国范围内遍地开花。相比于重疾险、百万医疗险等商业健康险主要保障健康体，惠民保最大的特点是将参保人扩大到带病体和老年人。据复旦大学许闲教授团队发布的《2023城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，到2023年11月，惠民保产品数量达到284款，其中211款正常运营，“一地一策”成为主流运行模式。
而保险公司的退出，为部分地区的“惠民保”项目埋下了隐忧。比如，平安养老和泰康养老这两家公司在某些地区已经不再作为一些地区“惠民保”的承保单位。公开信息显示，2024年度，平安养老不再作为广州“穗岁康”的承保单位，泰康养老也不再出现在郑州医惠保的承保公司名单中。当然，这两家并未退出所有地区的“惠民保”业务，仍在承保其他地区的惠民保产品。
影响保险公司作出退出部分“惠民保”项目的一个潜在原因是项目的可持续性。在部分地区，惠民保项目的赔付率超过100%，已打破了“保本微利”的经营平衡线，其存续能力已处于警戒状态。产品设计存在缺陷、对健康体吸引力不足、缺乏有效的市场推广等，都是导致这类产品面临潜在滑入到“死亡螺旋”风险中的原因。此外，国家金融监督管理总局于2023年11月印发的《养老保险公司监督管理暂行办法》中，也指出了养老保险公司应当建立以聚焦养老主业为导向的长期绩效考核机制。按这一文件对养老保险公司的经营范围规定，其不允许经营短期健康险，但可以经营长期健康险，这也在客观上推动了部分保险公司退出部分“惠民保”项目。
“惠民保”发展的关键：加强用户认知与宣传，做好产品迭代
同时，我们也要注意到，保险在宣传上的陈旧和缺乏创新，使得居民产生了“审美疲劳”。这不仅削弱了他们对保险产品的兴趣，也影响了他们续保的积极性。
更为严重的是，一些业务人员在展业时，为了销售业绩，采用了夸大其词、模糊边界的宣传方式，导致投保人对产品的保障范围产生了误解，以为“什么都能赔”。当真正需要理赔时，投保人发现实际赔付与预期存在巨大差距，比如免赔额、赔付比例、理赔申请条件、条款中责任范围和除外责任等，这种心理落差不仅影响了他们的续保意愿，也损害了保险行业的形象。
因此，要解决“惠民保”项目的长期存续问题，我们需要在产品优化迭代的同时，加强对居民保险理念的教育和引导。通过普及保险知识、提高居民的保险意识，让他们真正认识到保险的价值和意义。同时，我们还应创新产品宣传方式，让保险产品更加贴近居民生活，激发他们的投保热情。只有这样，我们才能推动“惠民保”项目健康、稳定、长期地发展下去。