2003年11月30日,张红(化名)购买了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(化名,张红的丈夫)。2007年12月9日,王刚被查出患有肝癌。此时,保险公司拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”。
但张红称自己不知道王刚是乙肝患者,自己并不存在故意或过失。但在庭审时,保险公司向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。
法官认为,张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。最后,张红向法院提出撤诉申请,法院同意这一申请。缴费五年之后,张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。
●分析:
去年新《保险法》实施后,增加了一条“不可抗辩条款”(A16),具体表述为:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,且自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新《保险法》第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。
●TIPS:
必须提醒的是,如果投保人和被保险人老老实实地填写健康告知书上的各类书面询问,即使本身已经患有一些疾病,或者曾经患过一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。反之,隐瞒一些重要事实,即便让你按普通价格买到了保险,最后也得不到有效的保障。
#CONTENTSPLITPAGE#拒赔2保险事故与投保险种不对应
刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司三千多元的理赔。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,收到了保险公司的拒赔通知书,上面说:“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障。”
种什么花,得什么果。买什么样的保险,承担什么样的责任。刘太太显然属于保险“文盲”人群。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。
若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”,保险公司当然会拒赔。这次,刘先生是因为生病住院,与他的终身寿险的保险责任完全不对应,怎么能得到理赔呢？
当然,有时候,被保险人遭遇的某一件事故,到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一,保险公司与消费者会有争议,双方可能会有不同的观点。此时,投保方当然要争取有利于自己的说法。
拒赔3保险除外责任
南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时,不小心撞到了妻子。妻子受伤住院,花了几万元。妻子住院期间,丈夫想起车辆上了第三者责任险,就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解,而保险公司的理由是,撞到自家人,保险公司不赔。上海也曾发生过类似的案例,帕萨特新车主在办理车牌,倒车的时候把妻子撞死了。
如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”,就会被拒赔。由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列,因此妻子被自己撞到属于“撞了也白撞”。
#CONTENTSPLITPAGE#同理,寿险、家庭财产险以及其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。比如,健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任,将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶、酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。
保险合同中都会有免责条款,明确列明不赔付的项目,投保人一定要仔细阅读,避免日后出现争议。当然,如果发现保险条款中本身写法有问题,也可以提起辩论,先讨论这份保险合同是否合理、有效。
拒赔4“观察期”免责
去年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。
健康保险常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
拒赔5代签名
4年前,李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿(601628,股吧)保险。签保单时,其父亲正好出门办事了,于是便自作主张替父亲签了字,而在场的保险代理人没有提出异议。2009年6月,李小明的父亲病逝。当李小明向保险公司提出理赔申请,保险公司对比签名笔迹后,发现被保险人签名并非其本人所写,拒绝理赔。
为保证被保险人的生命安全,我国旧版《保险法》规定,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。
新《保险法》对于被保险人是否要在保单上书面签名,有了新的表述,具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效”。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。比如,给老人买保险,老人是同意的,是老人的真实意思表达,那么子女代签名也是有效的。
#CONTENTSPLITPAGE#●TIPS:
为了保护自己的利益,无论是亲人之间互相投保,还是公司老板给员工买保险,我们建议最好都能亲笔签名。如果以前购买的保险有“代签名”的问题,投保人最好马上与保险公司联系,进行被保险人补签名或签名变更的手续。
拒赔6非近因
七旬老人张英的子女给她投保了意外伤害身故险、附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元。
2008年8月,张英在下楼时意外跌伤,经医院诊断为右股骨胫骨折,卧床治疗后引发深度肺部感染,半年后去世。理赔时遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染,肺部感染并非意外事故,其死亡条件与保险合同约定不符。
然而张英子女从医生处得知,肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系,跌跤—骨折—卧床不起—肺部感染—死亡之间有非常紧密的联系。因此向法院提起诉讼。
本案中导致保险事故发生的原因有两个,即意外骨折和肺部感染。本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染,《保险法》中的近因原则是成为解决本案的基础。
从表面看来,似乎肺部感染强行介入了张英老人的死亡原因,从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系,但在实际中,医学专家认为,受伤卧床极易导致肺部感染,与发生死亡存在一定的几率,老人死亡概率更大,三者之间因果联系可能性较高。在该案中,骨折毕竟不是导致张英死亡的唯一近因,所以从公平合理原则出发,鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系,最后法院判决保险公司承担意外伤害身故赔偿金30%的赔付责任。
对保险受益人来说,不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”,而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性,意外事故不是死亡的近因,会不会是死亡的诱因呢？如果认为是的,那就要有理有据地争取权益,哪怕像本案最后只得到30%的赔偿,这种努力也是值得的。
拒赔7未及时报案
#CONTENTSPLITPAGE#●分析:
我国《保险法》第二十一条规定:"投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。"
对此,法院认为,首先,何为"及时",法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知,或者这一行为客观上导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,然而此案并不属于这种情况。法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。
拒赔8未按期缴纳保险费
2009年10月底,刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔,要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔,共计13308元。然而保险公司拒绝赔偿,理由是彭先生未及时缴纳保险费,保单已经中止。
保单中止并不等于保单终止,还是有"复活"的可能。只要投保人重新足额缴纳保费,被中止的保单就能复效,且不需要经过繁琐的审核过程,保障就能恢复。人身险保单2年内都可以复效,超过2年不缴纳保费的,保险人有权终止保单。
#CONTENTSPLITPAGE#拒赔9未提供必要材料
2009年5月,43岁的陈先生因一场突如其来的交通事故造成了手臂残疾。当他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔时,保险公司告诉陈先生,他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。经过一番周折,陈先生终于取得了所有需要的单据,据鉴定结果,他属于五级伤残,最高可以得到20%的给付比例。
保险事故发生后,要得到保险公司理赔,投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,这对保险公司核赔工作会起到关键作用。
不同险种、不同保险公司、不同风险事故所需要提供的有关证明和资料并不相同,读者最好能自己做一个简单的归纳。
拒赔10弄虚作假
今年1月,保险客户报案,要求理赔住院费用。该名客户投保的是一份住院津贴型保险,每日住院可获得补贴200元,此次出险是因为头晕住院。在投保单上,她填写的职业是经营一家通讯店。
保险公司核赔人员在检查单据时发现,她并非通讯店老板,而是一名医院护士,住院期间还在上班(上班的医院和住院医院不是同一家)。
深入调查后发现,这名护士至少在8家保险公司购买了保险,其中大部分为津贴型,每日住院可获100至200元的赔偿。这些保险公司中,有些已经对她此次的住院进行了赔付。由此,保险公司给出了"拒赔"。
在此,我们提醒投保人、被保险人及受益人,在保险过程中,为了让保险公司切实履行赔偿责任,大家应遵守相应的"游戏规则",以最大诚信原则出发,这样才能堵上保险公司拒赔的"嘴巴"。
拒赔11理赔超过时效
2004年6月5日,一辆公交车与一辆摩托车发生碰撞,摩托车主何某受重伤,两车俱损。6月25日,交警作出了公交车驾驶员雷某负全责的认定,并出具《道路交通事故责任认定书》。
2006年12月31日,事故双方在交警的主持下达成调解,公交公司负担医药费40万元,并一次性赔偿何某88万元。在向何某支付了赔款后,公交公司向保险公司提出索赔。保险公司却拒绝赔偿,理由是已经超过自事故发生之日起两年的保险金索赔时效。
上述案件围绕的焦点是保险理赔时效。新《保险法》的具体表述为:人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
拒赔12客户自身扩大的损失
2007年夏天,台风暴雨袭击上海。彭先生的雷克萨斯车在内环高架上进水,彭先生下车一看,熄火了,于是他上车重新启动发动机,结果导致发动机进水了。彭先生向保险公司申请理赔,结果保险公司说因为是彭先生自己重新启动车子后导致发动机进水,因此发动机的损失不能赔。可那个发动机是全车最贵的部件呢。
专业人士提醒,如果遇到会影响其他配件使用的情况时,千万不要自己处理,宁可要求保险公司派车过来施救,否则,由自己操作所造成的扩大损失部分,保险公司不予理赔,因为车险条款的保障对象是处于安全运行状态的汽车。
车子发生事故后,在保险公司人员还没到达时,车主可以自己拍张照。车主自行拍摄的照片也能给保险公司处理理赔案件提供有利的帮助,可为后期理赔减少许多麻烦。
拒赔13自杀免责
2006年4月28日,严某为其9岁的女儿向某保险公司投保了5份少儿保险。次年3月22日晚,严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。经认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后,受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。
新《保险法》对于"自杀",已经明确增加了一条细致的新规定,以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,"但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外"。
像本案中的严某之女,年仅9岁,属于未满10周岁的无民事行为能力人,因其智力状况和认知水平较低,无法正确理解其行为的性质和预见行为的后果,所以如果按照新的法规,将不构成故意自杀,保险公司应当赔付保险金。
有关限制民事行为能力人(包括10周岁至18周岁之间的未成年人和间歇性精神病人)两年内自杀是否适用免责条款,目前尚无定论。并请家长以及孩子,还有精神病患者,珍惜证明。
拒赔14保障过期
如果被保险人要接受一个比较长期的治疗,但是保险要过期,或者将会超过约定的保障期限,那么不如和保险公司讲明这一点,大家约定结算方式,将来的某一笔医疗费用算在当期责任里,将来可以赔付。或者提早将药品等开出来,以便获得理赔。