1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,团险核保基础,多元销售部,,2007.9,,目录,第一部分团险契约要求,,,第二部分团险核保基础,,,第三部分团险保全核保,,第一部分团险契约要求,承保流程简图,,投保资料和投保单内容的组成,,投保资料提供应注意的事项,,投保资料填写的一般规定,,目前问题件的主要原因,,,承保流程简图,,1.核心业务系统体现的是财务和业务相分离的运作，即业务收单，财务收费；险种代码和金额必须相匹配；,,2.总公司对全系统所属分公司机构进行“点对点”的垂直管理，不直接对分公司下属机构进行管理；,,3.
5、保单位盖章清晰投保单、投保清单重要栏目（保额、保费、姓名、受益人、签名）不能涂改。,,4.投保清单中的姓名与身份证号码必须正确。如身份证号码不能提供，必须明确出生日期与性别。,,5.业务人员姓名、编号、代理机构：,在投保单正面上方，必须正确清晰地填写，此项事关业务员的绩效及统计管理。,,6.职业类别和职业代码必须如实和完整填写，其中职业代码填写在投保清单对应处。,,,投保资料填写的一般规定,7.,建工险,保险期间,可以按实际工程期限进行填写；投保单,保险期间的填写一般为一年,；基本要求为整月。,,8.投保资料中“受益人”指“身故受益人”，身存受益人只能为被保险人本人，不能指定和变更；当身故受益
7、,5.违反投保规则，尤其是违反对于高危职业类别人员保额限制的规定；,,6.财务信息录入错误或漏录等。,,,第二部分团险核保基础,一般性规定和核保风险控制原则,,民生团险核保的倾向,,团体险种投保一般性要求,,团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题,,团险核保的一般流程和申请表填写注意事宜,,核保典型案例分析,,民生团险在售产品简单目录,,,,一般性规定：,,1.团体保险是指投保人为其5人以上特定团体成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，由保险人,审核同意后,，用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。,,2.不接受以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。,,3.特定团体的参保成员应
8、占团体中符合参保条件成员总数的75%以上（含75%）。在保险条款中规定，被保险人的人数减少到参保条件成员总数的75%以下（不含75%）时，保险公司有权解除保险合同。,,4.根据保险公司条款，被保险人应该属于团体中身体健康，能正常工作或学习的人员；,,5.下列情形之一，不属于“身体健康、能正常工作或学习的人员”：有既往症的人员：是指投保时已患有,传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员,；投保时已患病住院的人员；投保前因病假不在岗达10个工作日以上的人员。,,第二部分团险核保基础,,一般性规定：,,,6.与个险（刚性原则）不同，,对
9、于第,5,条中的人员，可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度，采取以下四种处理方式：,,（1）,承保时剔除该被保险人；,,（2）,将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；,,（3）该被保险人的风险相对于整个团体而言，在保险公司能够接受的范围之内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定；,,（4）该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保，承保时须提供详细的被保险人个人告知。,,,核保风险控制原则,,,1.遵纪守法：,,A.,不擅自签署未经审核的保险协议；,B.,不违规承诺保底；,C.,不私印保险单证；
11、平险、基本医疗或大病医疗项目，不鼓励开展。,,2.强化利润考核,：建立科学严格的利润考核体系，监测经营单位利润情况，适时提出整改措施，对亏损保单、亏损险种予以提醒。,,3.加强市场化工作,：核保工作向灵活化、细致化、市场化的风险管理机制转化，提高市场反应能力,及时根据市场的需求情况作出调整，在合法合规经营的前提下,以服务销售、促进业务发展为出发点;体现地区差异，核保政策向利润高（考虑手续费因素之后）的险种倾斜。,,4.加大培训力度,:对分公司新人培养给予支持,,,完善多层次培训体系，降低核保沟通成本,使分支机构具有一定的风险管理和判断能力,支持和推动直销队伍、直销渠道的发展.,,,团体险种投保
13、险职业承保保额的限制,,职业类别,,,,,,4类,,,,5类,,,,6类,,特殊,,费率,,,,备注,,累计意外死亡（意外伤害险、寿险）,,20万,,15万元,,10万元,,5万,,保额限制可以在±50%范围内浮动，由各分公司根据人员规模报总公司确定。,,累计疾病定额给付,,10万,,6万,,3万,,拒保,,累计每日住院给付,,50元/日,,30元/日,,30元/日,,拒保,,累计住院医疗费用,,6万,,3万,,1万,,拒保,,最高保额,,险种,,团体意外险类审核事宜：,1.一个投保团体的职业类别属于《职业分类表》中某一确定单一类别，根据此类别确定；依我公司团险目前的实际经营情况，暂不同意分支
14、机构自行决定统一对所有被保险人直接按某一职业类别计算保险费；,,2.如总公司同意对某一团体按统一职业类别费率收费，不能按该职业填写职业代码，要求仍按该团体真实的职业代码进行填写（高职业类别人员可以进行费率折扣处理，但不允许不如实填写职业代码）；,,3.被保险人保险金额高于50万元，需经我公司核保通过后，业务人员才可收取首期保险费。同时注意职业类别对于保险额度的限制性要求；,,4.,对残疾人投保适用个人投保规则。,,,,,团体意外险类——旅游意外审核事宜,：,1.针对该类保险期限短、汇总件多、事故理赔调查难的业务，要求严格按照实名制+身份证号码进行投保；强调由于该险种含有急性病责任，要特别注意投
18、业转接业务的无缝衔接（注意要适合我公司的团险经营和管理规定）。,,4.对于单证类业务的特殊规定（单证审核和单证管理相分离）：单证式样由分公司设计模板后上报，由总公司团险核保进行审核；审核回复后，由分公司单证管理岗将总公司审核后的单证式样向总公司业务管理部单证管理岗进行单证号段申请，号段申请下发后进行单证印刷；单证的领取、发放和回销等管理在总公司业务管理部契约室。,,,《,团险核保超权限申报表》,应包含以下内容：,,1.,投保人（团体）名称、从事行业、所在城市及其它基本情况；,,2.投保险种及具体责任；,,3.被保险人人数、年龄、性别、从事的具体职业、职业类别等（对投保意外责任类的保险，要求提供
19、各个具体职业类别人员的大致人数；对投保含有疾病责任类的保险，要求提供以10岁为一档的按年龄结构划分的大致人数，对60周岁以上人员要求以5岁为一档的的大致人数）；,,4.保险期限；,,5.团体的参保率；,,6.如果不同被保险人的保额不同，则具体说明属于不同保额档次的被保险人人数、比例、职位等信息；,,7.对同业转接业务，尽量了解并提供既往投保计划和承保条件、团体过去的理赔经验；对上一保险年度在我公司投保的业务，提供上一年度保单号码；,,8.如果投保人从事特殊风险或有其他特殊情况，则具体说明；,,9.其它按照投保规则要求提供的资料，如：,,a),告知；,,b),财务收入证明；,,c),健康证明：体
20、检报告、病历等。,,,团险核保典型案例分析旅游综合意外伤害保险核保交流,1.一般来说，旅游综合意外伤害保险承保的车辆以正规营运的公交车、快客、豪华巴车风险偏小，出租车及小中巴车出险率高，某些非交通部门处理案件存在道德风险；,,,2.现有的赔付方式实际上等同于责任险，虽然是对被保险人进行赔付，但实际承担保障和保额的是车辆的座位，因此在核保、理赔环节既要坚持原则，把握好风险点；又要从实际情况出发，灵活处理；另外，应注意该费率相对偏低；,,,旅游综合意外伤害保险核保交流,3.一般情况：,,A.,公交车投保：事故发生率较低,,经营模式：多为公司经营，驾驶拿工资，“旱涝保收”，驾驶员有制,,度地
24、营部具体规定执行。,,团险保全核保包括的项目,1.效力中止后需要恢复合同效力的保险合同；,,2.投保人补充或更正告知内容的保险合同；,,3.被保险人变更职业、工种的保险合同；,,4.变更附加险的保险合同；,,5.增减被保险人的保险合同；,,6.保险期间内增加保险金额的保险合同。,,,保全替换的基本要求,以下规定只适用于意外类保险；由于包含疾病责任的条款主要是按年龄进行费率的计算，因此不合适使用本规定进行处理，也不同意以年龄大的人员替换年龄小的人员，增加我公司的赔付责任。,,1.,被保险人所在团体全员投保时，可以申请被保险人变更；非全员投保的团体，按我公司条款规定申请被保险人变动；,,2.,在保
25、险期限内，变更人员总人数（含人次）累计以投保时被保险人总人数的,10%,为限；,,3.,已确定的被变更人员，在本合同有效期内无出险及理赔记录；,,4.,变更前后的被保险人，职业类别和风险等级程度应保持一致；,,5.我公司对变更后的被保险人自保全操作生效日次日零时起承担保险责任；对被变更人员，我公司承担的保险责任至保全操作生效日24时终止。,,,团险条款中关于“保全项目”的几个解释,1.续保：严格意义上说，团体短期保险没有续保。在上一保险年度继续投保的业务，必须通过填写新的投保单进行处理；但注意：含有观察期责任的险种，下一保险年度继续投保的被保险人可相应减免观察期。,,,2.建工险短期费率表：建工险是按建筑施工项目的施工期限计算保险期限，收取保险费的；不能按该表情况对于短于一年的工程项目按比例收取保险费。,,,3.卡单业务中无短期费率，不能对卡单上注明的保险期限做短期处理；从单证设计成本和风险控制角度考虑，系统也不支持退保操作。,,谢谢！,,