2018年6月25日，君审律所当事人与XH保险公司签订了一份防癌疾病保险合同。2024年11月，君审律所当事人因“结肠肿物”住院治疗，并行“结肠早癌经肛内镜超级切除术”，医院最终诊断为结肠癌。当事人向XH保险公司申请理赔，但保险公司以“不符合理赔条件”为由拒绝赔付。
二、争议焦点
保险公司的拒赔理由是否成立？
XH保险公司可能主张“结肠肿物”不完全等同于“癌症”，或认为手术方式不符合合同约定的“癌症治疗”标准。
医院诊断证明的法律效力
解放军总医院出具的诊断证明明确载明“结肠癌”，且手术记录支持癌症治疗的必要性。
合同条款的解释
保险公司是否在订立合同时充分说明“癌症”的定义及理赔标准？是否存在格式条款的争议？
三、诉讼策略与法律分析
君审律所夏越颖律师接受委托后，采取以下策略：
证据收集与强化
调取完整的住院病历、手术记录、病理报告，证明“结肠癌”的诊断符合医学及保险条款定义。
梳理保险合同条款，确认保险公司未在合同中设置不合理的免责条款。
法律主张
依据《保险法》第16条，投保人已履行如实告知义务，保险公司无正当理由拒赔。
根据《民法典》第496条，若保险公司未对“癌症”定义作出特别说明，应作出有利于被保险人的解释。
诉讼请求
要求XH公司支付癌症保险金10万元、手术保险金2万元、住院津贴800元，并豁免后续保费。
四、调解结果
在法院主持下，双方达成调解协议：
XH保险公司支付97,000元（接近原诉讼请求的总额）。
豁免自2024年11月27日起的剩余保费。
该调解结果既保障了当事人的合法权益，也避免了冗长的诉讼程序，体现了司法调解的高效性。
五、案例启示
保险公司拒赔≠最终结论
即使保险公司单方拒赔，通过专业律师介入，仍可能通过诉讼或调解争取合理赔偿。
医疗证据的关键作用
医院的诊断证明、手术记录等文件是保险纠纷中的核心证据，必须完整、权威。
合同条款的审慎审查
投保时应仔细阅读保险条款，尤其是“疾病定义”“免责条款”等关键内容。
调解的灵活性
在证据充分的情况下，调解可快速实现权益保障，减少诉讼成本。
六、结语
本案中，君审律所律师通过扎实的证据梳理和法律论证，成功促使保险公司承担保险责任。该案例再次说明：保险合同的履行应遵循公平诚信原则，保险公司不得滥用条款拒赔。对于遭遇类似情况的当事人，建议及时寻求专业律师帮助，以最大化维护自身权益。