4、合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。2.本公司提供的保障2.1保险金额本合同的保险金额见附表。2.2保险期间本合同的保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。对于医疗险保险金责任，本公司在保险期间内按照每个保单年度收取风险保险费(见本条款第4.2条风险保险费”)，并承担相应保单年度内的医疗保险金给付责任。2.3保证续保本合同采取保证续保方式，本公司对被保险人保证续保最高至被保险人年满法定退休年龄后的第一个年生效对应日。在保证续保期间
5、内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。在保证续保期间内，您未在本合同保险期间届满日之前向本公司提出停止保证续保申请，并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，向本公司交纳续期保险费的，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。若被保险人经与本公司协商解除本合同后再次投保本产品，本公司有权对其健康状况进行核保。2.4保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.4.1医疗保险金本保险合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支彳^范围外的医疗必需且合理(见
6、10.7)的医疗费用。在本合同保险期间内，若被保险人单个保单年度内个人自负费用高于本合同约定的金额时（被保险人需向本公司提出申请，本公司审核后认为确实属于医疗必需且合理的费用可以纳入保障范围），本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任：住院医疗费用保险金被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院（见10.8）治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住
7、院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费（见10.9）、住院手术费（见10.10）、床位费（见10.11）和其他费用（见10.12）。住院前后门诊费用保险金被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊（见10.13）治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。其中，门诊治疗费用是指
8、包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限；
9、本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时，本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。特定门诊治疗费用保险金被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。每一保单年度内，本公司
10、对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时，该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时，保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。特别约定若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%;若
11、被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用，本公司承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%;对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料，本公司承担的费用范围为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的，被保险人需向本公司申请，本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。2.4.2个人账户累积个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出，保险金额以个人账户价值为限。
12、2.5补偿原则本公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。2.6责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间
13、内继续有效：2.7被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；（2）患先天性畸形、变形和染色体异常（见10.14）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；（3）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（4）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（5）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；（6）被保险人斗殴、醉酒（见10.15）,主动吸食或注射毒品（见10.16）;（7）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）
14、；（8）被保险人酒后驾驶（见10.17）、无合法有效驾驶证驾驶（见10.18）或驾驶无有效行驶证（见10.19）的机动车（见10.20）;(9)被保险人参加潜水(见10.21)、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩(见10.22)或攀爬建筑物、探险(见10.23)、武术比赛(见10.24)、摔跤比赛、特技表演(见10.25)、赛马、赛车等高风险运动；(10)被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；(11)疗养、康复治疗(见10.26)、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、
15、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；(12)使用假体装置、各种矫正器(包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板)、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；(13)因医疗事故(见10.27)导致的医疗费用；(14)被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)为准)；(15)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；(16)被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；(17)未经科学
16、或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；(18)质子重离子治疗费用；(19)法律规定的其他情形。3.保险金的申请与给付3.1受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请(1)在申请保险
17、金时，应依据下列方式办理：医疗保险金申请在申请医疗保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：(2)本合同；(3)受益人的有效身份证件；(4)接受住院治疗的，需提供入出院证明、出院小结或住院病历(加盖医疗机构病历专用章)；接受住院前后门诊和特定门诊治疗的，还需提供门诊病历和处方；(5)被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿的，需提供基本医疗保险协议管理医疗机构开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件；(6)如果已从其他途经获得了补偿
19、关权利文件。受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。3.4保险金给付本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照本公司确定的利率按单利计算，且本
23、疗保险金责任，但有权先从给付的保险金中扣除您欠交的风险保险费。如果您在宽限期届满时仍未交纳保险费，则本合同自宽限期满日的24时起效力中止，本公司将不再承担医疗保险金保险责任。若您在宽限期结束后交纳保险费的，本公司有权对被保险人的健康状况进行核保。4.4差额返还机制本产品以会计年度为基础，在下一会计年度计算简单赔付率（见10.28）。若本产品的简单赔付率低于80%,对于简单赔付率与80%的差额部分，本公司将于下一会计年度的3月31日前返还给保单持有人。5.个人账户的运作管理5.1个人账户设立为履行本合同的保险责任，明确您的权益，本公司于本合同生效时设
25、价值按结算的个人账户利息数额等额增加；(4)每个保险期间期满后的首个结算日零时，如果个人账户价值低于个人账户最低保证价值的，本公司将个人账户价值调升至个人账户最低保证价值；(5)个人账户价值仅可用于被保险人退休后购买商业健康保险支出和个人自负医疗费用支出，个人账户价值按支出金额等额减少；(6)依据本合同4.4条的约定，当差额返还金额计入个人账户，个人账户价值按差额返还金额等额增加；(7)您选择将保单转移到其他保险公司的，本合同的账户价值随即转移至您指定的保险公司，本合同终止。5.3个人账户结算在本合同有效期内，个人账户价值每月结算一次。个人账户结算日为每月
26、1日。结算利率本公司每月将根据国务院保险监督管理机构的有关规定，结合万能账户的实际投资状况，确定上个月的结算利率，并自每月结算日起6个工作日内公布。个人账户利息本公司在每月结算日零时结算个人账户利息。个人账户价值根据本合同上个月的实际经过天数，按本公司本月公布的上个月的结算利率进行累积。如果本合同终止，本公司在本合同终止时结算个人账户利息。个人账户价值根据本合同在终止日所在月的实际经过天数，按本合同约定的最低保证利率进行累积。5.4个人账户最低保证利率最低保证利率指个人账户价值的最低年结算利率。本合同个人账户的最低保证利率在保险单上载明。本合同在本
27、保险期间内的实际结算利率不会低于最低保证利率。根据最低保证利率计算个人账户最低本公司将在每个保险期间期满日后的首个结算日零时,保证价值。5.5退保费用您解除本合同时，本公司将扣除您需要补交的税收优惠额度作为退保费用，用于向税务机关补交税收优惠额度。5.6被保险人身故后个人账户处理在本合同保险期间内，若被保险人身故，身故时的个人账户价值将作为被保险人的遗产，本公司将向被保险人的继承人退还身故时个人账户价值和未满期净风险保险费，本合同终止。6.现金价值权益6.1现金价值本合同的现金价值为下面两项之和：(1)个人账户价值扣除相应的退保费用后
31、.1明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应当向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。如果您故意不履行如实告知义务，对于
32、本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。本公司有权通过中国商业健康保险信息平台，对您的个人信息进行查询。如发现您或您所在的团体组织存在不如实告知的情况，本公司有权在保险有效期内的续保保单年度对您或您所在的团体组织设定相应续保限制条件，并视不如实告知的严重程度决定是否拒保。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
33、9.2年龄性别错误您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除本合同，合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，本公司向您退还未满期净保险费。对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。(2)您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交风险保险费少于应交风险保险费的，本公司有权更正并要求您补交风险保险费。如果已经发生保险事故，
34、在给付保险金时按实交风险保险费和应交风险保险费的比例给付。(3)您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交风险保险费多于应交风险保险费的，本公司会将多收的风险保险费无息退还给您。9.3合同内容变更在本合同有效期内，经您与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与本公司订立书面的变更协议。9.4被保险人状态变更在本合同有效期内，若被保险人的社保状态或纳税状态发生变更时，被保险人须及时通知本公司。本公司有权根据被保险人最新的社保状态对保险责任进行相应调整。续保时，被保险人
37、比较严重的疾病或症状。10.4适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人指符合商业健康保险税收优惠政策适用范围规定的纳税人，如取得工作薪金所得、连续劳务报酬所得的个人，以及取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者等。10.5缴纳个人所得税是指纳税人根据《中华人民共和国个人所得税法》的规定，按照一定的比率，将个人收入的一部分缴纳给国家，缴纳的金额须大于零。10.6有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、警官证、户口簿等证件。
38、中国内地纳税人提出投保申请时，必须提供二代的18位中华人民共和国居民身份证及信息；中国港澳居民提出投保申请时，必须提供港澳居民来往内地通行证及信息；中国台湾居民提出投保申请时，必须提供台湾居民来往大陆通行证及信息；外籍人员提出投保申请时，必须提供本国护照及信息。若无法提供以上身份证件类型的，被保险人须向本公司提供能够证明其身份的合理唯一的其他有效身份证件。10.7医疗必需且合理指合理的、符合通常惯例且医疗必须的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：(1)该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；(2)
39、医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：(1)治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；(2)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；(3)非为了医师或其他医疗提供方的方便；(4)接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。10.8
40、住院指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，离开医疗机构12小时以上，视为自动离开医疗机构，本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。在保险期间内，年度累计住院天数以180天为限。10.9药品费药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产药品，包括西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品。
41、10.10住院手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。10.11床位费指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用，不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。10.12其他费用指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：(1)化验费、检查费；(2)输氧费；(3)病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；(4)本地救护车费；(5)注射费；(6)物
42、理治疗费；(7)包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；(8)材料费：指在住院以及门急诊就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。10.13门诊指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医疗机构的门诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。10.14先天性畸形、变形和染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。10.15醉酒指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒
43、精含量大于或者等于80毫克。10.16毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。10.17酒后驾驶指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。10.18无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：(1)没有取得驾驶资格；(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；(
45、条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。10.24武术比赛指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。10.25特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。10.26康复治疗指在康复医疗机构、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。10.27医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理
46、规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。10.28简单赔付率某一会计年度的简单赔付率=（发生在该会计年度保单有效期内的全部赔款+该会计年度的额外费用）/（在该会计年度经过有效的保单的全部经过保费）*100%全部赔款包括已决赔款和未决赔款，未决赔款的计算方法参照国务院保险监督管理机构规定；额外费用包括用于提供给被保险人的增值服务费用（包括但不限于健康管理费用）；经过保费的计算以天为基础，一年按365天计算（闰年按366天计算）。附表一：保险金额表及保险金给付比例表保险金额或给付限额表单位：人民币元投保人群首次投保时未罹患既往症首次投保时已经罹患既往症