庭审中被告保险公司辩称，重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。而2022版世界卫生组织关于肾上腺皮质肿瘤及瘤样病变分类进展描述：“肾上腺皮质腺瘤是一种肾上腺皮质细胞起源的肿瘤，缺乏恶性肿瘤的形态学特征，肿瘤细胞异质性大，可由不同形态细胞混合组成。
本案中，原告于2020年9月行后腹腔镜左侧肾上腺切除术，术后常规行抗感染、补液、营养支持、对症治疗。术后病理回报显示:（左侧）肾上腺皮脂腺瘤。出院诊断为：1.左侧肾上腺皮脂腺瘤；2.高血压。
根据案涉保险合同第五条关于“重大疾病”中“恶性肿瘤”的规定情况分析，原告所患“左侧肾上腺皮脂腺瘤”并不符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征也不符合特发性慢性肾上腺皮质功能减退的约定，因此，不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围，原告诉讼请求没有事实依据和法律依据。
特发性慢性肾上腺皮质功能减退：指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退，须明确诊断且须满足下列全部条件：1．血浆促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）水平测定大于100ｐｇ／ｍ1；2．血浆和尿游离皮质醇及尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素ＩＩ和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；3．促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。本保障仅包括由自身免疫功能紊乱所导致的慢性肾上腺功能不全，其他成因（包括但不限于：肾上腺结核、ＨＩＶ感染或××感染、肿瘤）所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退均不在保障范围内。
争议焦点：被保险人所患疾病是否属于保险合同重大疾病的理赔范围。
保险合同是由被告提供的格式合同，原、被告签订投保单后，由被告事后打印制作保险合同，保险合同多达三十余页，其内容繁杂程度非常人所能了解。案涉保险合同涵盖有关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退的内容，但对特发性慢性肾上腺皮质功能减退的类型及保障范围作出了限制性条件规定，根据有关保险法司法解释的规定，案涉有关特发性慢性肾上腺皮质功能减退限制性条件的规定显属减轻或免除被告保险责任的条款，被告对该项免责性内容依法负有提示和说明的义务。现被告辩称原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签字确认，不能证明被告将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制，完全向原告作出解释说明，不足以证明向原告尽到了必要的提示和说明义务，故被告应当承担举证不利后果。
其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念，就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈长期对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了若干种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病范围，没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。
案涉合同条款中特发性慢性肾上腺皮质功能减退类别划分及限制条件显然超出常人对于特发性慢性肾上腺皮质功能减退的认识，原告作为非医学专业人士，如要求原告对特发性慢性肾上腺皮质功能减退作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。为此，案涉保险合同关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。
又从原告的住院治疗情况来看，其所患左侧肾上腺皮质腺瘤等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。故，对于原告所患左侧肾上腺皮质腺瘤应做属双方保险合同重大疾病范围的理解；被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由，法院不予采信。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元。
本文转自“理赔帮”公众号。
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