人身保险合同作为典型的射幸合同,具有不确定性,投保人通过购买人身保险,将未来可能患疾病的风险转嫁给保险人。在保险合同签订过程中,双方均应如实履行告知义务,避免因信息不对称而加重保险人的承保责任,投保人带病投保或未过观察期即身患不能投保的疾病的,保险人可依法行使合同解除权解除双方签订的保险合同,但保险人的合同解除权不能成为保险人逃避承保责任的手段,在保险人明知投保人未履行如实告知义务仍继续接受投保人保费的情况下,保险人应继续履行保险合同并按照诚实信用原则履行自己的承保责任。
基本案情
2020年7月,原告吴某与被告签订《人身保险合同》一份,保险险种分别为:1、“金福优享终身寿险”,保险终期为“终身止”,交付方式为按年交(19次交清),保险费1668.00元/年。2、附加金福优享提前给付重大疾病保险,保险终期为“终身止”,交付方式为按年交(19次交清),保险费1050.00元/年。3、附加多次给付优享版重大疾病保险,保险终期为“终身止”,交付方式为按年交(19次交清),保险费750.00元/年。4、附加被保险人豁免重大疾病保险,保险终期为“2038年07月21日二十四时止”,交付方式为按年交(18次交清),保险费166.59元/年。5、附加被保险人豁免特定疾病保险,保险终期为“2038年07月21日二十四时止”,交付方式为按年交(18次交清),保险费278.65元/年。原告签订合同后如实履行了合同义务。
2021年7月,原告曾因身体不适在沂源县人民医院住院治疗9天,入院诊断为:2型糖尿病、结肠息肉;出院诊断为:2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、结肠息肉、高血压病、脂肪肝、脑梗死。出院后,原告要求按保险合同理赔,被告告知原告观察半年再予以决定是否理赔。与此同时,被告继续收取原告相应保险费用,继续为原告续保。
2022年3月,原告到沂源县人民医院检查诊断并住院治疗。入院诊断为:外囊出血、高血压病、2型糖尿病等症状;出院诊断为:外囊出血、高血压病、2型糖尿病。原告住院治疗9天后,出院要求被告承担保险理赔义务,支付保险理赔金8000元。被告收到索赔申请后未予理赔。5月,被告以原告未履行如实告知义务为由解除双方签订保险合同,退还原告保费7826.48元。
6月,原告提起诉讼,要求被告继续履行人寿保险合同、豁免自2022年之后的保险费并支付保险理赔8000元。
裁判结果
山东省沂源县人民法院于2022年8月作出民事判决:
一、原告吴某与被告中国某保险股份有限公司继续履行签订的《人身保险合同》及相应附加险保险合同;
二、驳回原告吴某的其他诉讼请求。
裁判理由
山东省沂源县人民法院经审理认为,本案争议焦点为:一、原、被告签订的保险合同是否应当解除;二、2022年之后的保险费是否豁免;三、原告要求被告支付保险金8000元能否支持。
焦点一:关于原、被告签订的保险合同是否应当解除的问题。
焦点二:关于2022年之后的保险费是否豁免的问题。
附加被保险人豁免重大疾病保险第8.1.6条“轻微脑中风后遗症”载明:发生了脑血管的突发病变并接受住院治疗,经影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血,脑栓塞或脑梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍……;脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。本案原告的病症与与上述合同约定不符,故“豁免2022年之后保险费”的主张不予支持。
焦点三:关于原告要求被告支付保险金8000元能否支持的问题。
根据检查诊断,原告所患疾病,与附加险合同约定重大疾病及相应后遗症状,均不相符,因此对原告要求被告予以理赔的诉讼请求,不予支持。
《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”
《最高人民法院关于适用
最高人民法院关于适用
供稿:程梅
原标题:《【“沂”案释法】保险公司明知投保人未如实履行告知义务仍收取保险费的应当继续履行保险合同》