1、2公司医疗保险政策医疗保险基本知识医疗保险实施范围和对象医疗保险金的筹集和使用医疗保险待遇医疗保险的就医程序医疗保险报销规定家属（子女）医疗费用报销医疗保险费结算公司医疗保险总论目录334医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受伤或生育需要治疗时，由社会提供必需的医疗服务和物质保障的制度。目前,公司实行的是
2、以基本医疗保险为主，建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助的医疗保险制度。医疗保险的概念5补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是
3、我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。补充医疗保险概念6与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险一般有两种方式，一种是由某一行业组织按照保险的原则筹集补充医疗保险基金，自行管理的自保形式；另一种是由商业保险公司来操作管理的商保形式。7名词解
5、司特殊疾病审查小组审查通过的慢性疾病。8名词解释大额补充医疗保险是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保人做为保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作为投保人，统一向中国太平洋保险公司唐山分公司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由太平洋保险唐山公司负责赔付的商业医疗保险。9唐山市
6、基本医疗保险现状企(事)业职工基本医疗保险唐山市企(事)业单位职工和政府机关公务员城镇居民基本医疗保险1、中、小学生及18周岁以下非在校居民；2、男60周岁、女55周岁以上无用人单位居民；3、重残和低保户。城镇灵活就业人员基本医疗保险户口在唐山市五区的女18-50周岁、男18-60周岁的有劳动能力、无用人单位、以各种形式就业
7、的人员，与用人单位解除劳动合同关系后退休人员。新农村合作医疗保险非城镇户口的农村居民10311企业职工基本医疗保险公司职工补充医疗保险家属、子女医疗费用报销有偿解除合同人员补充医疗保险商业保险（平安保险）12313缴费比例单位缴费个人缴费人员类别基本医疗保险补充医疗保险基本医疗保险补充医疗保险在职职工6.5%4%2%0.5%退
8、休人员6.5%000.5%有偿解除劳动合同人员008.5%4.5%基本医疗和补充医疗保险缴费情况14职工、子女合同工以其上年工资收入确定缴费基数，退休人员以其上年河北省拨付的养老金确定缴费基数。当在职职工、子女合同工和退休人员工资收入高于唐山市上年度职工平均工资300%的,以300%作为缴费基数；低于唐山市上年度职工平均工资
9、60%的，以60%作为缴费基数。基本与补充医疗保险缴费基数相同。有偿解除劳动合同人员，按唐山市上年度职工平均工资为缴费基数。15缴费比例单位缴费个人缴费人员类别大额补充医疗保险意外伤害保险大额补充医疗保险意外伤害保险在职职工84元/年12元/年00退休职工84元/年12元/年00有偿解除劳动合同人员0084元/年12元/年大额补充
10、医疗医疗保险及意外伤害保险缴费情况16317医疗保险待遇基本医疗保险18基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，唐山市医保经办机构按规定分别为缴费人员建立基本医疗保险个人帐户，发放医疗保险IC卡，参保人凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。统筹基金和个人帐户实行分别核算、分别管理，不能相互挤占。统筹基金设置
11、起付标准和最高支付限额。有关的医疗费用应遵守河北省基本医疗保险药品目录、河北省基本医疗保险诊疗项目范围和唐山市基本医疗保险医疗服务设施标准，超出规定范围的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险基金不予支付。19基本医疗保险个人帐户支付范围1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，包括唐山市门诊特殊
12、疾病的自负部分；2、持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药品费用；3、符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。20主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上最高支付
13、限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按比例支付。基本医疗保险统筹基金支付范围21参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个人自付960元后，在此基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付80%，参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额
14、为45000元。基本医疗保险门诊待遇22统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的四倍。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由太平洋保险公司赔付。起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布。基本医疗保险统筹基金支付范围23一、参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医疗机构分别
15、确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自费的起付标准分别为600元、500元、400元。参保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上依次降低100元。转往外地住院的每次起付标准为1000元。基本医疗保险住院待遇24二、在唐山市定点医院住院发生的医疗费用，医保范围内超出起付标准额以上部分，职工、解除劳动合
16、同人员自付15%，退休人员自付12%。三、在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫付，报销时：医保范围内的医疗费用参保人先自付20，再自付起付标准额(1000元),余下部分职工、解除劳动合同人员自付15%，退休人员自付12%。基本医疗保险住院待遇25唐山市基本医疗保险待遇明细表序号项目门诊费用住院费用个人帐户内特殊疾病1
17、-45000元45000元以上1在职职工100%统筹基金支付80%85%先由个人现金支付,治疗终结后由参保人或其亲属到太平洋保险办理大额补充医疗保险理赔.2退休人员100%88%3有偿解除劳动合同人员100%85%26医疗保险待遇补充医疗保险27企业补充医疗保险主要对参保职工、退休人员在基本医疗保险支付以外由个人负担的医疗费用进行适当补充，以
18、减轻参保人员的医疗费负担。基本医疗保险个人帐户使用完以后，享受补充医疗保险待遇。补充医疗保险的诊疗项目范围、服务设施收费标准与基本医疗保险相同。28职工和退休人员每年按缴费基数的1%建立补充医疗保险个人帐户，其划入金额与原医疗保险个人帐户结余合并使用,即参加唐山市基本医疗保险统筹以后，油区原医疗保险个人帐户结
19、余部分，与企业补充医疗保险划入个人帐户部分合并使用，仍归职工个人所有,主要用于对门诊医疗费用的补充。29企业补充医疗保险门诊一般疾病门诊：个人帐户使用完以后，先由本人自负起付标准500元，然后按85%比例报销，发生额的封顶线为3000元，3000元以上的部分由本人自付。特殊疾病门诊：对达不到唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病
20、标准，治疗费用较高，符合油区特殊疾病门诊的医疗费用按85%报销，发生额的封顶线为4000元。30对符合唐山市基本医疗保险、大额补充医疗保险、太平洋意外伤害保险的住院医疗费用，企业补充医疗保险按25%进行补贴，补贴额最高不超过个人现金支付金额。企业补充医疗保险住院311、集团公司、省级以上劳模及享受国家政府津贴的优秀专家
21、住院医疗费用，在基本医疗保险报销的基础上，企业补贴40%，补贴额最高不超过住院费用中个人现金自负金额。门诊费用与油区内职工待遇相同。企业补充医疗保险特殊人员322、异地居住人员(1)驻外机构和异地生产作业人员住院医疗费用，在基本医疗保险报销的基础上，企业补贴40%，补贴额最高不超过住院费用中个人现金自负金额。门诊费
22、用与油区内职工待遇相同。企业补充医疗保险特殊人员33(2)公司政策性安置的退休、退养人员经有公司关部门一次性审批后，其补充医疗保险待遇与在油区内居住的退休、退养人员待遇相同。企业补充医疗保险特殊人员34(3)非政策性安置的退休、退养人员门诊费用，补充医疗保险的自负金额为700元；其他门诊费用报销、住院补贴办法与油区居
23、住人员相同。企业补充医疗保险特殊人员35补充医疗保险待遇明细表（油区居住人员）序号人员类别门诊费用住院补贴个人帐户内个人帐户外特殊疾病基本医疗保险大额补充医疗保险太平洋意外伤害保险1在职职工100%按85%比例报销，起付标准500元,发生额封顶线为3000元/年按85%比例报销，发生额封顶线为4000元/年按发生额的25%补贴，补贴额个人现金自付部分。
24、按太保核定金额的25%补贴,补贴额个人现金自付部分。按发生额的25%补贴2退休人员3有偿解除劳动合同人员36医疗保险待遇商业保险37参保人发生的住院、门诊特殊疾病医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额(4.5万元）以上，唐山市大额补充医疗保险最高支付限额（20.5万元）以下的符合基本医疗保险规定的住院费用和特殊疾病门诊医疗费用，
25、由太平洋保险按90%支付。商业保险大额补充医疗保险38一、意外伤害医疗参保人发生的意外伤害在基本医疗保险定点医院住院医疗，发生的符合基本医疗保险规定的直接用于治疗费、检查费、手术费、药费等医疗费用，100元以下部分不予赔付，100元以上部分按80%比例赔付。每年累计最多支付180天、最高赔付金额为5000元。商业保险太平洋意
26、外伤害保险39二、意外伤害身故、伤残参保人意外伤害身故保险赔付金金额为15000元。参保人意外伤害致残，按伤残程度所对应的给付比例赔付残疾保险金，累计最高赔付金额15000元。商业保险太平洋意外伤害保险40一、意外伤害保险1、意外伤害身故、伤残参保人意外伤害死亡保险赔付金金额为30000元。参保人意外伤害致残，按伤残程度所
27、对应的给付比例赔付残疾保险金，累计最高赔付金额30000元。商业保险平安团险412、意外伤害医疗参保人发生的意外伤害在基本医疗保险定点医院住院医疗，发生的符合平安保险规定的医疗费用，100元以下部分不予赔付，100元以上部分按100%比例赔付。每年累计最多支付180天、最高赔付金额为5000元。商业保险平安团险42二、重大疾病参保
28、人患符合平安重疾团体疾病保险条款规定的重大疾病的，赔付金额为40000元。三、非重疾、意外伤害身故的，符合平安保险理赔规定的赔付金额为30000元。商业保险平安团险43四、住院安心补贴参保人因意外事故或因疾病住院治疗(拓展既往病史)，符合平安保险规定的自住院第4天起给付住院医疗津贴50元/日，每年累计最多给付180天。商业
29、保险平安团险44商业保险待遇明细表序号人员类别太平洋保险（唐山市医保中心投保）平安保险大额补充医疗保险意外伤害保险意外伤害医疗住院安心意外伤害保险意外伤害医疗一般疾病身故重大疾病1在职职工90%身故或致残，最高赔附1.5万元/年100元以上部分按80%比例赔付,最高赔付5000元/年50元/天身故或致残，最高赔付3万元/人100元以部分按100%比例赔付，最
30、高支付5000元/年非重疾非意外身故赔付3万元/人4万元/人2退休人员90%000003有偿解除劳动合同人员90%00000注：平安保险投保年度为2007.10-2008.1045346就医顺序基本医疗保险补充医疗保险商业保险医疗保险就医程序47医疗保险就医程序基本医疗保险481、参保人凭本人基本医疗保险IC卡、身份证办理住院手续。2、办理住院手
31、续后，预交的押金包括起付标准额（按医院的级别三级甲等、二级甲等、一级甲等和未定级分别收600元、500元、400元）和根据病情预计需支付的医保范围内的自付部分的费用。493、住院医疗费用中，扣除乙类药品个人自付5，特殊检查、特殊治疗项目个人自付20的费用为医保范围内的医疗费用。医保范围内的医疗费超出起付标准额以上的部
32、分，在职人员自付15,退休人员自付12。出院结算时，参保人与医院结清应由本人自付的费用，统筹金支付部分费用由医保中心与定点医院结算。504、参保人在一个自然年度内，在定点医院住院的起付标准额按住院次数依次递减100元直至零。但异地住院人员每次起付标准为1000元，多次住院不递减。2008年统筹金最高支付限额45000元。515、
33、参保人在定点医院住院未持基本医疗保险IC卡、身份证住院，发生的医疗费或在非基本医疗保险定点医院一般情况下住院发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。526、特检特治参保人在住院期间，因病情所需，做特殊检查、特殊治疗项目时，应由主管医生为其填写唐山市基本医疗保险特检特治申请表，经所住医院医保科核实盖章后，到唐山市医
34、保中心医审部审核备案。537、急诊住院参保人因急诊未持卡住院的，可在2日内向所住医院申请办理住院补录手续，所发生的费用按规定报销；在非定点医院急诊住院发生的住院医疗费用，按基本医疗保险有关规定办理申报手续后,其住院费用按唐山市有关规定报销。54参保人患急、危、重病或慢性病急性发作在市内非定点医院急诊住院的，应
37、当地基本医疗保险定点医院或公立医院。57本地居住的参保患者符合转院条件确需转院者，应由定点医院(应为三级甲等医院，唐山市三甲医院为：工人医院、煤医附属医院、妇幼医院和中医院)为其填写唐山市基本医疗保险转院申请单，经该医院医保科审核，并由参保人亲属唐山市医保中心医审部办理核准备案手续后，方可转往外地就医。58因
38、病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后4日内（节假日顺延），由参保人亲属携带唐山市基本医疗保险转院申请单、急诊证明和急诊抢救记录（复印件），到唐山市医保中心补办手续。59异地居住人员参保人患病，在选定医院不能确诊或不能治疗需转到非选定医院住院治疗的，需由其在医保中心备案的医院开具转院证明(盖医保科
39、章),患者将转院证明交至公司社会保险中心,公司社会保险中心到唐山市医保中心办理核准备案手续后，方可转往非定点医院就医。60因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后4日内（节假日顺延），将急诊证明和急诊抢救记录（复印件，盖医保科章)交至公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心补办手续。619
40、、家庭病床参保人完全丧失生活自理能力或在原疾病基础上并发其他疾病需要住院输液治疗的，本人或家属向就医医院提出申请，由主治医生为其填写唐山市基本医疗保险家庭病床申请单，医院医保科根据病情提出治疗疗程(疗程最长为一个月)，报医保中心核准备案。62医疗保险就医程序补充医疗保险631、参保人凭本人补充医疗保险IC卡、身份
41、证在职工医院就医。凭本人补充医疗保险IC卡、基本医疗保险门诊收费票据，回单位按规定报销报销。642、门诊医疗费用支付范围药品包括基本医疗保险目录外的药品，但规定的自费药品除外。基本医疗保险门诊费用中由个人自负部分的费用：特检特治自负、乙类药品自负以及唐山门诊特殊疾病的起付额、按比例自负额和超过基本医疗保险封顶
42、线以上的部分费用。基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围内的费用。653、购药规定参保人购买非基本医保药品或基本医疗保险IC卡内资金使用完购买药品时，原则上在职工医院购买，职工医院没有的药品可以外购，但应办理外购药手续。参保人在外购药品时应到基本医疗保险定点医院、药店购买,需要长期服用的药品，一次最多不得超过15日
43、量。参保人自行采购或扩大采购量或在非定点医院、药店购买的药品，其费用由本人自负。664、转院规定职工医院没有相应的设备或检查手段，职工医院应及时为患者开具转院证明，参保人可以到指定的唐山市基本医保定点医院就医。职工医院开具转院证明时，要明确转诊的医院和需要检查的病情及外购药品的品名、数量。67由于唐山市没有
44、相应的设备或检查手段，需到唐山以外地区进行门诊诊断治疗的，参保人需持市三甲医院出具的建议转院诊治证明到公司社会保险中心办理统筹外地区就医转院审批手续。参保人未履行转院、备案手续、未在规定的医院就医或进行与病情无关的检查费用不予报销。684、油区门诊特殊疾病油区门诊特殊疾病每季度由二级单位向公司社会保险中心
45、申报，公司社会保险中心对参保人的申报资料初审后，提交公司特殊疾病审查小组会议审查。69公司社会保险中心负责组织召开公司特殊疾病审查小组会议,按特殊疾病界定标准提出参保人的鉴定申请。经特殊疾病审查小组审核同意后,符合公司门诊特殊疾病规定条件的患者享受公司补充医疗保险特殊疾病的有关待遇。70原则上油区门诊特殊疾病一
46、年核检一次。患者应在有效期满前1个月向公司社会保险中心提出核检申请，并提供近期3个月内诊断证明材料，由特殊疾病审查小组审核确定是否继续具有特殊疾病资格，不申请复核者视为自愿注销。714、住院补贴规定参保人按基本医疗保险规定就医发生的住院医疗费用，补充医疗保险按规定补贴。参保人未按唐山市基本医疗保险规定就医发生
48、必须向经治医师如实陈述意外伤害经过，并由医师填写唐山市基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表,并在5日内到市医保中心备案。未向医院说明情况或逾期未申报者，责任自负。753、异地居住人员，应在其基本医疗保险定点医院就医，并在4日内通知所属单位，由单位报公司社会保险中心，公司社会保险中心到市医保中心办理登记备案手
49、续。逾期未申报，责任自负。763、因急诊没有在基本医疗保险定点医院住院，应选择县级以上医院住院治疗，并在4日内通知所属单位，由单位报公司社会保险中心，公司社会保险中心到市医保中心办理登记备案手续。逾期未申报，责任自负。77378报销顺序基本医疗保险补充医疗保险商业保险医疗保险报销程序79医疗保险报销规定基本医疗保险
50、80一般疾病特殊疾病一般住院意外伤害住院共同点住院门诊大额住院811、在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用，基本医疗保险IC卡内资金不予(或不足)支付部分，参保人需用现金支付。822、门诊特殊疾病患者就医时先累积自付年度起付标准额(每年度960元)，超出起付标准额以上部分,个人自付20，医疗保险统筹金支付80%。自付部分个人与定点医
51、院结清，统筹金支付部分由医保中心与医院结算。83门诊特殊疾病患者就医时,发生的在医疗保险药品目录及检查治疗项目范围内，符合其鉴定病种的用药及检查治疗（特殊检查除外）费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费用统筹基金不予支付。84个人帐户资金可用于支付起付标准额和个人自付部分。门诊特殊疾病的医疗费结算
52、票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是”，门诊特殊疾病患者应注意核实。853、住院医疗费用中，由统筹金支付部分，由医院与市医保中心结算，参保人只支付应由个人自负部分的医疗费用。864、转院医疗费用报销参保人转院、异地急诊住院或唐山地区非定点医院急诊住院发生的住院医疗费用，先由个人垫付，每月8日前由二级单位将参保人符合
53、唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理审核、报销手续。875、异地医疗费用报销异地居住人员发生的医疗费用，先由个人垫付，每月8日前由二级单位将参保人符合唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理审核、报销
55、中，符合唐山市门诊特殊疾病的医疗费用，个人自负部分凭基本医疗保险门诊收据可直接按规定报销。报销规定补充医疗保险91(三)参保人在职工医院就医发生的门诊医疗费用，凡属于补充医疗保险支付范围内的，凭基本医疗保险门诊收据可直接按规定报销。报销规定补充医疗保险92(四)参保人在职工医院以外定点医院和药店发生的属于补充医
56、疗保险支付范围的费用，办理外购(检)手续的可按规定报销。属于日常就医未办理外购(检)手续的，区分不同情况处理：报销规定补充医疗保险931、基本医疗保险门诊收据中个人现金支付部分金额在100元以内的，可直接按补充医疗保险有关规定报销。金额在100元以上以及使用门诊普通收的医疗费用，须出示与票据金额一致的处方，经公司社会保
57、险中心审核后方可报销。报销规定补充医疗保险942、经组织批准公出、疗养、探亲、外出学习的人员和在社区管理中心备案临时外出的退休、退养人员，离开油田期间所发生的门诊急诊医疗费，必须持当地乡(镇)以上公立医院的急诊证明、处方、诊治资料和单位外出证明，经公司社会保险中心审核签章后，按规定报销。报销规定补充医疗保险9
58、5(五)参保人不按规定办理外购、外检手续发生的购药费用，由本人自付，补充医疗保险基金不予支付。报销规定补充医疗保险96(六)异地工作或居住的人员，应在唐山市医保中心备案的定点医院就医，其所发生的门诊医疗费用在唐山市医保中心报销后，对符合补充医疗保险规定的医疗费用，凭本人门诊病历手册和处方，按补充医疗保险规定报销
59、。非指定医院医疗费用一律不予报销。报销规定补充医疗保险97二、住院医疗费用报销(一)参保人在唐山市定点医院住院的，治疗终结后，以河北省定点医院住院收费收据中“收费项目”合计金额为基数，按规定比例补贴住院费用。报销规定补充医疗保险98(二)参保人在唐山市非定点医院急诊住院的，治疗终结后，以唐山市医保中心审核后的费用总
60、额作为报销基数，按规定比例补贴住院费用。不符合唐山市住院规定的费用不予补贴。报销规定补充医疗保险99(三)参保人异地居住或外出在异地急诊住院及在唐山市医保中心办理转院审批手续后在异地住院的，待治疗终结后，以唐山市医保中心审核后的费用总额作为报销基数，按规定比例补贴住院费用。不符合唐山市住院规定的费用不予补贴。
61、报销规定补充医疗保险100医疗保险报销规定商业保险101一、大额补充医疗保险参保人发生的符合唐山市大额补充医疗保险医疗保费，由参保人本人或其亲属到唐山市太平洋保险公司办理理赔后，公司补充医疗保险按以下办法报销：报销规定商业保险102(一)唐山市门诊特殊疾病符合唐山市门诊特殊疾病规定的医疗费用，凭唐山市太平洋保险公
62、司理赔计算书和门诊医疗费用复印件到公司社会保险中心审核签字后，以核定金额与本次给付金额之差作为报销基数，按公司补充医疗保险门诊费用报销进行报销。不符合唐山市特殊疾病就医规定的费用不予报销。报销规定商业保险103(二)住院医疗费用符合唐山市大额补充医疗保险规定的住院费用，凭唐山市太平洋保险公司理赔计算书和住院医
63、疗费用复印件到公司社会保险中心审核签字后，以核定金额作为报销基数，按公司补充医疗保险住院补贴的规定补贴住院费用。不符合唐山市住院规定的费用不予补贴。报销规定商业保险104二、意外伤害保险(一)意外伤害医疗保险符合唐山市意外伤害保险规定的住院医疗费用，凭唐山市太平洋保险公司理赔计算说明书和住院医疗费用复印件到
64、公司社会保险中心审核签字后，以发生额作为报销基数，按公司补充医疗保险住院补贴的规定补贴住院费用。不符合唐山市住院规定的费用不予补贴。报销规定商业保险105(二)意外伤害致亡致残参保人因意外伤害导致死亡、残疾，符合唐山市意外伤害保险规定的，按以下办法办理理赔：1、意外伤害身故参保人发生意外伤害之日起180天内以该次
65、伤害为直接原因身故者，其亲属到太平洋保险公司办理理赔。报销规定商业保险1062、意外伤害致残参保人发生意外伤害致残，治疗终结或未终结但意外伤害达到180天的，参保人本人应向唐山市医保处申请进行意外伤害残疾等级鉴定，申请截止日为意外伤害发之日起第190天，逾期唐山市不再办理。伤残等级鉴定后，由参保人本人或其亲属到太平