该保单保险期间为2020年11月2日至2021年11月1日,保险责任有:1.一般医疗保险金额300万元;2.重大疾病医疗保险金额600万元;3.重大疾病异地就医交通费用5000元;4.院外靶向药费用保险金100万元。特别约定,一般医疗保险金的年度累计免赔额1万元,重大疾病无免赔额。
蔡女士分期交付了保费,共交付5期一共329.8元。
2020年12月,蔡女士因腹部疼痛被送至汉寿县人民医院治疗,诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎,后转入湖南省人民医院治疗,病历载明“患者自诉30年前于当地医院体检B超检查发现胆囊结石,未治疗……近10年来无明显诱因反复出现上腹部持续性疼痛……”此次治疗蔡女士扣除医保报销后共花费医疗费10.54万元。
法院判决
汉寿县人民法院经审理认为,蔡女士作为投保人和受益人在某保险公司投保的水滴百万医疗险,系双方当事人的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,对双方当事人均具有约束力。
本案中,某保险公司辩称蔡女士在投保时身体状况不符合保险单中健康告知第5点的投保条件,但其没有履行如实告知义务,某保险公司不应当承担给付保险金的义务。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条、第十二条规定,投保人履行如实告知义务应以保险人提出询问为前提,且保险人对此应承担举证责任。蔡女士系通过线上投保的方式与某保险公司签订了保险合同,某保险公司仅提交了的通话录音、退保信息,不足以证明保险公司在投保前已经对蔡女士的健康情况进行了具体、逐一的询问,并就重要内容向蔡女士进行了提示说明,其应当承担举证不能的法律后果,故对某保险公司关于蔡女士没有履行如实告知义务以及已经解除了保险合同的答辩意见,不予采纳。
最终法院判决某保险公司扣除一般医疗保险金的免赔额1万元后,支付蔡女士保险金9.53万元。
法官提醒
日常生活中,人们购买保险时往往因为保险条款具备多样性、复杂性、专业性等因素而不会仔细阅读保险条款,因此一到理赔时就容易出现“保险公司这也不赔,那也不赔”的情况。本案中蔡女士存在未仔细阅读保险条款进而存在带病投保,但保险公司无法提供证据证明其尽到了问询义务,在双方都存在过错的情况下,依照法律规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”,故保险公司需承担理赔责任。法官提醒大家,在购买保险时一定要仔细阅读保险条款,并对保险公司的询问事项认真回答。
法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)
第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。