按照我们的习惯，全文内容概览如下：
TPA业务概要，健康险公司外包的“脏活”、“累活”；
TPA头部企业盘点，MSH、商保通等如何发展；
从TPA到全流程创新，分食健康险万亿蓝海市场红利。
TPA业务概要，健康险公司外包的“脏活”、“累活”
按照通用定义，健康险第三方服务公司一般称为TPA，是ThirdPartyAdministratorforGroupMedicalInsurance的简称，指医疗保险第三方管理公司。是医疗保险行业内，向健康险公司、或者经营医疗保险特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。
图1：健康险TPA公司主要职能
传统健康险运营过程中，存在信息不对称、专业化程度低、赔付率高、盈利能力低等问题。TPA以独立的身份参与到健康险运营当中，能够有效地解决这些问题。
对健康险公司而言，TPA帮助其进行投保、核保、理赔过程中的信息搜集和处理工作，提高风险管控能力；对被保险人而言，TPA帮助其更好地理解保险条款和权利义务，真实客观地填写投保核赔资料，减少虚报、瞒报、骗保等情况的发生。
顾兵指出，因为TPA的客户是保险公司、大型商业公司而不是普通投保人，所以TPA的利益倾向是保险公司，目的是提高保险公司的运营效率、降低成本。
医疗服务的优化虽然能够提升被保险人的就医体验，但是需要额外的成本，在保险产品同质化、价格战的情况下，医疗服务网络的构建，高端医疗服务和健康管理服务，更像是锦上添花，需要被保险人养成为优质服务付费的意识。
在TPA公司分类上，明德（Milliman）精算咨询公司合伙人兼精算顾问蒋冠军对动脉网表示，可以按照服务对象对TPA公司进行分类，主要有三种类型：服务于支付方（医保、商保、个人），服务于医疗服务提供方以及提升个人就医体验的TPA。
目前TPA公司多是服务于支付方，因为其能直接进行支付，有完整的盈利模式。主要业务方面，还是包括产品开发、风险管控、医疗服务网络、理赔赋能、患者服务、慢病管理等，例如针对糖尿病患者开发保险产品，诊断病历的电子化、处方识别，患者需求方面则是导医、预约、咨询等。
国内TPA业务还停留在较为初级阶段，与健康险行业本身规模较小不无关系，世卫组织数据显示，目前中国医疗费用支出结构中医保支出占比超过60%，个人自付比例在35%左右，商业保险覆盖的医疗支出占比不到5%。虽然健康险市场规模近年发展迅速，但是相比覆盖95%以上人口的医保网络，无论是行业规模还是话语权都有很大的提升空间。
“总体而言，国内的健康险TPA业务发展得不是特别好，相较于美国成熟市场还有一定的差距。美国的大型商业健康险公司都有专门做医疗管理的团队，可以理解为内部的TPA，外部的TPA也发展地很好，既相互独立，又可以融合在一起。从产品创新、主动健康管理等角度看，国内TPA还有进步空间。”璞信健康科技公司执行合伙人王广英也表示。
TPA头部企业盘点，MSH、商保通等如何发展
前述我们提到，TPA服务公司的出现源于健康险行业的“痛点”。首先，目前主导国内健康险业务的多为寿险公司，在险种上又以重疾险占比较大，医疗险虽然发展较快，但相对规模较小，所以医疗险团队在保险公司内部话语权比较小。
在这样的情况下，寿险公司在内部分配资源方面有所侧重，不会大规模配置医疗运营团队，无法专业化运营。其次，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏掌控能力，导致商保公司无法建立起优质的医疗服务网络，以及进行有效地医疗费用控制和干预。
这就为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤，第三方服务公司对于健康险公司的意义就是业务分拆和外包，比如最基础部分的IT系统规划与实施，保险产品设计阶段的市场调研、数据支持，产品和渠道管理，客户关系维护；核保、核赔两核业务，医疗服务网络的搭建，快赔直赔体系建立；以及日常健康咨询需求应答、健康管理等。
在健康险TPA这个领域，国内公司基本上都是2012年之后发展起来的，这与健康险行业整体规模变化不无关系。
据银保监会数据，2012年国内健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元，从2013年到2018年，健康险市场年复合增长率（CAGR）达到35.95%。2018年健康险业务原保险保费收入5448.13亿元，同比增长24.12%，健康险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%。只有在一个快速扩大的市场，才会出现大规模创新的机会。
表2：健康险市场宏观数据
以下是国内部分开展健康险TPA业务的公司。
表1：国内健康险TPA公司概览
TPA公司案例：万欣和（MSH）
万欣和（MSH）成立于2001年，是中国高端健康险领域最大的第三方管理服务商。总部和营运中心位于上海，设有北京分公司、广东分公司及苏州、大连、深圳、武汉和成都四个服务代表处。
主营业务是为保险公司提供全面的高端健康险第三方管理服务（TPA）。万欣和也是世界上最大的TPA服务商MSHInternational的亚太区总部公司。
表2：万欣和主要业务
图2：万欣和某重疾海外就医保险介绍页
当然，作为高端医疗保险服务的万欣和价格也不菲，其基础产品报价在2万/年，最高达到20万/年左右。
图3：万欣和某产品报价单
万欣和在国内也有就医服务网络，比如上海的复旦大学附属华山医院国际医疗中心、上海市儿童医院特诊部、复旦大学附属华东医院特需部、北大医疗健康管理中心、中日友好医院国际医疗部等。
万欣和的业务模式是医疗保险TPA的一个典型案例，其专注于医疗服务网络的构建，这对于有高端医疗服务需求的客户来说是一项很有吸引力的增值服务，甚至可以作为医疗保险的“卖点”进行营销。
TPA公司案例：商保通
商保通是神赐集团旗下专为企业客户和保险公司提供健康直付的第三方管理服务商。其成立于2005年，总部和运营中心在上海，在北京、广州、深圳、江苏设有专门服务人员，在国内拥有囊括逾300家医院的高端直付医疗网络，在海外拥有超万家医疗服务提供商，其成功运营的理赔服务中心和呼叫中心在业界颇受好评。
商保通的服务主要分为3块：健康险理赔、直付医疗服务和众互保合作。
表3：商保通主要服务
资本方面，商保通虽然没有对外披露融资信息，但是通过工商变更记录可以看到，2015年6月新增了上海实健业毅投资合伙企业（有限合伙），目前股权占比20%。实健业毅股东背景为上海实业，是国有大型集团企业。
商保通健康险理赔管理和医疗服务网络业务在业内颇具口碑，多位业内人士有正面评价。其主要优势包括沉淀多年的数据库、智能承保理算系统、风险管控经验模型等。
TPA公司案例：易雍健康
成立于2013年的易雍健康是一家专业从事健康险服务的公司，凭借行业领先的自动化核赔理算系统和数据分析能力。易雍健康以第三方服务机构的基础切入市场，一方面帮助保险公司进行精准控费和产品创新，同时在另一端对接优质医院，深化医疗服务，从而实现由服务驱动，打通用户、医院和保险公司三方需求。
A1轮融资消息披露同时，易雍健康在河南省开启省级商保结算平台，患者无需支付押金，即可在已接入商保直付结算平台的医院入院就诊，出院时医保及商保理算系统同步运作，患者仅需支付未被医保和商保所承担的自费部分即可离院。
小结
万欣和、商保通、易雍健康等案例可以帮助理解国内健康险TPA公司的具体业务，可以看出具体业务依然是两大块，即健康险产品的服务和医疗服务，健康险服务主要是两核及风险管控，医疗服务主要是医疗服务网络的搭建，包括就医绿通、专家会诊、第二诊疗等。
在商业模式上，TPA公司是服务于健康险公司的，可以打包付费，也可以按照服务项目进行收费。整体而言，健康险第三方服务的业务比较成熟，市场规模也还有很大发展空间。
保险+服务协同，从费用报销型向管理式医疗迈进
旧有的服务流程里，健康险公司是“付钱”的而不是“点菜”的，只能事后支付，而没办法与医疗机构、药品供应商、健康管理机构等进行深度的连接，这对于它掌握医疗服务流程，更好地进行控费有很大的限制。
在欧美等健康险较为发达的国家，都出现了健康险机构和医疗服务机构紧密协同的例子，比如大名鼎鼎的凯撒医疗集团，以及各类优选医疗网络。最近CVS并购安泰保险，Cigna收购快捷药方都是健康险产业链上跨环节整合的经典事件。
据安永中国健康险白皮书，目前保险公司作为支付方，为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据、差异化定价，纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合，融合模式可分四类：战略合作、资本运作、自建体系、服务采购。
健康险不能仅仅止于保险，而应该以健康为基础为投保人提供综合保障。建立“保险+医疗+健康管理”的生态体系，不仅能够为投保人带来更好的保险体验，也能更好地发挥健康险的价值。
从费用报销型医疗保险向管理式医疗保险迈进，是健康险行业最重要的趋势之一。以美国为例，其商业健康险中HMO（健康管理组织）、PPO（优选医疗组织）规模迅速扩大，已经占到医疗险80%左右的份额。