从1883年德国《疾病保险法》宣告社会医疗保险制度的诞生，到20世纪70年代开始，西方国家纷纷陷入“福利危机”，社会保障制度被迫改革，引入市场机制，人类对生老病死过程中，面临风险的管理探索从未间断。
不仅如此，随着市场经济的加速度发展，需求与供给的平衡不断被打破，管理风险的方法也不断进化，门类越来越精细，医疗保险就是其中一种管理方法和制度安排。
尽管国内外业界学界对医疗保险有着不同的理解和表述，狭义的医疗保险仅限于医药费用支出的补偿。
比如，在我国，根据《健康保险管理办法》：医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
与其他人身险种相比较，医疗保险有几个特性格外突出，也是这些特征使得经营医疗保险业务的难度更高：
首先是不确定性——由于疾病发生风险、就医服务费用的不确定性，医疗保险提供的费用补偿也具有极大的不确定性；
其次是服务性——除了经济补偿，还需由医疗服务提供方对被保险人的疾病给予诊治，化解被保险人的疾病风险；
再次是交叉性——医疗保险与其他险种相互交织，被保险人发生疾病、意外、衰老等保险事故，往往需要同时享受医疗保险；
第四是主体关系复杂性——增加了重要的主体：医生、医院、药品供应商等医疗服务提供方。
在这里，需要特别注意的是，由于医疗的专业性、技术性特点，消费者与医生之间存在严重的信息不对称，医疗服务提供的数量和水平在很大程度上取决于医生。
患者在医疗消费中处于被动地位，很难真正通过市场手段来选择医疗服务的内容和数量，在保险机构作为第三方付费人的情况下，患者也没有足够的动机去主动控制医疗费用支出。
由此可能导致医生开“大处方”“医患合谋”等行为的出现，从而推动医疗费用的不合理上涨。正因如此，如何采取有效措施约束医疗服务供需双方的行为，控制不合理的医疗费用支出已经成为一项世界性难题。
所以，经营医疗保险业务，更具市场想象空间。
那么，在经过40多年高速发展，而今亟需转型升级的中国保险业会在医疗保险领域，迎接挑战，有所作为吗？
当下的国内医疗保险发展现状如何，方向在哪，如何前行呢？
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-InsuranceToday-
走过的路
从医疗保险四大阶段，到爆款迭出的发迹
我国商业保险的发展，从来就与整个国家命运和国民经济紧紧相连，随改革开放而重生，伴经济腾飞而快速发展。
新中国的商业医疗保险在1982年以前是空白。
①起始阶段
1982年，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司开办了“上海市合作社职工医疗保险”，经试点后于1983年1月正式实施，这是我国恢复保险业务后第一个商业健康保险业务。之后经历了到1998年以企业补充医疗保险为代表产品的起始阶段。
②第一次爆发增长阶段
1998-2008年，商业医疗保险经历第一次爆发增长阶段——在三大基本医疗保险制度建立、商业健康保险政策扶植的影响下，开始出现了第一次爆发式增长：从以企业补充医疗保险为主，后续个人医疗保险相继上市，普遍定位为低端的住院医疗险，作为基本医保的补充，只针对住院进行医保目录内报销，额度较低，通常作为附加险销售。
与此同时，出现主要针对外籍外派工作人员，产品设计国际化，主要由外资保险公司经营的，具有高保额、保障责任全面、突破医保目录、覆盖全球及私立医疗、费用直付、产品价格也较高的高端医疗险。
此阶段商业医疗保险代表产品为普通住院医疗保险、高端医疗保险。
③平稳发展阶段
2009-2012年是商业医疗保险的平稳发展阶段。随着医保改革回到“公益性”方向，城乡居民大病保险全面实施，社会医疗保障需求压力有所缓解，商业医疗保险无重大突破发展。外资公司经营商业高端医疗保险遇到中国市场很强的逆选择行为，经营亏损较大。期间，有保险经纪公司率先合作开发了中端医疗保险，可覆盖公立医院特需部。
④第二次爆发增长阶段
2013-2020年，商业医疗保险经历了第二次爆发增长。首先是国家商业健康险税优政策的出台，拉开个税优惠型健康保险业务的序幕。其次是国家鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与基本医保的经办服务，进一步促进了新农合和大病保险的经办业务的发展。
2021年，健康险保费规模达8447亿元，占比行业整体保险收入的19%，相较2011年占比提升14个百分点，年化复合增速28%，明显高于行业原保费增速的12%，是增速最快的险种。
而商业健康保险中的商业医疗保险保费占比同样大幅提升。2010年，健康险规模680亿元，其中医疗险190亿元，占比28%；重疾险占比72%。2019年，健康险规模7066亿元，其中医疗险2422亿元，占比34%，提升6个百分点，重疾险占比65%。
期间，既有“百万医疗险”火爆
商业医疗保险的爆发式增长，离不开“百万医疗险”的横空出世。从高端医疗险发展到中端医疗险，产品价格仍然较高，难以被广大群众接受。2015年，大都会、中宏等公司相继设计开发了百万保额/一万免赔额的医疗险产品，但受限于个险渠道影响力不足，未有良好的市场表现。
2016年8月，众安在线推出“尊享e生”产品，主打“几百元解决百万医疗费用”理念，通过互联网保险经纪平台销售，采用客户转发获利的“病毒式营销”模式，迅速火遍全网，成为国民保险。
最初的百万医疗险实际上是大额的住院医疗费报销产品，不包含高频次的门诊责任，可以突破医保目录限制，同时设置1万的免赔额，有效降低了赔付率，从而大幅降低了产品价格。“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”，百万医疗险是划时代的产品。百万医疗险多为独立销售，改变了以往医疗险仅作为附加险的局面。
还有“惠民保”井喷
2020-2021年，另一个医疗险产品惠民保呈现井喷式增长。惠民保最早于2015年在深圳市萌芽，后经个别城市的零星探索，2020年迎来了迅猛的增长期，呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势，截至2021年末，全国共有27省级地区110个城市上线200余款产品，累计超1.4亿人参保，保费收入超140亿元。
惠民保产品爆发增长下，其产品统筹方式、费率厘定、保障责任、参与主体等呈现出一定的规律性。各地医保局等政府部门以不同形式参与支持惠民保，包括政府支持、医保指导、政府推动、政府主导四种模式。政府的参与和支持是惠民保快速发展的重要因素，惠民保紧密衔接基本医疗保险，成为地方医保局提升居民福利保障的重要抓手。
惠民保相较于百万医疗等商业医疗险，突出“普惠”特性，不限投保年龄，破局老年群体保障；不设健康告知，破局非标客群保障。惠民保也在不断保障升级，最初普遍仅保障医保内医疗责任与特药责任，当前已有多款产品突破了医保外医疗责任。
注：银保监会仅披露了1999年后健康险整体保费收入
仅作医疗险发展情况参考
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“补充“的空间：社会保障不足下的市场机会
历数国家及行业对医疗保障体系及商业健康保险定位的叙述，我国是以社会基本医疗保险为医疗保障体系的核心主体，而商业医疗保险的定位是作为社会基本医疗保险的补充。
但这个补充，有广阔的空间。
总体而言，我国社会医疗保险覆盖广，但程度低，个人负担较重。虽然我国社会医疗保险覆盖率已经较高覆盖全国人口的95%以上，可以给予参保人员基本的就医费用保障，并有逐步提升趋势，但保障深度相对较低，一些新型疗法、药品等未被纳入保障范围。
2019年职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险中住院费用的实际支付比例为75.6%、59.7%，个人支付比例分别为24.4%、40.3%，不同城市之间、城乡之间，个人负担也不平衡。
我国“医保三大目录”——《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》及《基本医疗保险医疗服务设施目录》，规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和使用医疗服务设施的报销范围，但在坚持“保基本”的功能定位、将基金可承受作为必须坚守的“底线”、着力满足广大参保人基本用药和诊疗需求的前提下，覆盖人群的医疗自付负担相当沉重。
而医保目录采取正目录模式，即目录中纳入可补偿的药品、器械等。从世界范围来看，采用正目录的有中国、法国、日本、澳大利亚等；采用负目录的有英国、德国等，即目录中为剥夺补偿资格的药品。
正目录模式相对保障程度较弱，并存在滞后性，药械需要通过集采谈判才能纳入可保范围。我国医保药品目录中共收载2860种，其中甲类药品641种，可全额纳入报销，其余乙类药品需自付10%-35%左右。
而同样采用正目录模式的日本，《日本药价基准》大约收录了1.6万多种药品，由政府制定零售价格，所有处方药品均可申请进入报销范围。
差距显而易见。
尽管百万医疗险、惠民保等发展迅猛，然而惠民保、税优健康险、企业补充医疗也未能完全覆盖医保目录外的医疗费用。相较而言，百万医疗险保障力度独具优势，但核保较为严格。或许，未来商业医疗保险会融合几类产品优势，提供更为丰富多元的产品供给，以供各类人群投保选择。
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往哪里去：五大发展研判
商业医疗的发展离不开市场空间、经营格局、产品设计、健康管理、非标客群等层面，正确的研判可以对将来的发展做好准备。
第一个判断：市场空间——仍处于快速发展中
首先是社会医疗保障制度给予的发展空间。医疗保障制度直接决定着商业医疗保险的发展空间。政府主导的社会保险的保障有赖于政府财政的负担能力。在我国，随着人口老龄化程度的加快，慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床，医疗费用支出高企，医保资金面临着较大的收支压力问题。
与此同时，医保筹资增长逐渐放缓，2019年城镇基本医疗保险支出增速高于收入增速，当年结余率与累计结余率均处于历史较低水平位置。政府希望通过引入市场机制，缓解财政压力，提高供给效率。并且，在基础保障领域，社会保险与商业保险具备一定替代性，在整体尤其是较高层次的保障方面，两者具有互补性。
国家最高领导人再三谈到“坚决防止落入‘福利主义’养懒汉的陷阱”。十三部委提出“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分”。
可见，从社会政策角度来看，商业医疗保险仍处于规模快速扩张的初级阶段。
其次，消费升级亦会驱动保障类保险发展。保险可被认为是一种“中产需求”，即收入达到一定水平后才开始大量需要，也是当前我国的消费升级商品之一。
近年人身险市场出现很多新类型产品，如网络互助、惠民保、护理保险等。网络互助、惠民保等是下沉市场、老年/非标客群市场的消费升级产品，而投保护理保险、互联网轻型重疾险是中青年客群的消费理性升级行为。随着社会经济的发展，人们保险意识必将逐步增强，有支付意愿也有支付能力购买保险产品。
更多下沉市场人群从不具备经济水平购买保险，到具备一定经济水平购买保险，选择投保网络互助、惠民保等产品，从而让自身具备一定程度的保障。而城市市场客群对保险产品理解加深，会选择投保更具性价比与适配性的保险产品，精准高效加强自身保障。老年/非标客群也有了可以投保的产品。
可以说，近年商业健康保险的发展，离不开经济发展的有力推动，是一场轰轰烈烈的消费升级运动。我国商业医疗保险的“高端医疗-中端医疗-百万医疗”的发展历程，也是消费升级的过程。
未来商业医疗保险的发展仍然离不开国家经济发展。商业医疗保险作为经济学定义的高档品，必然会随着经济的发展，中等收入群体的壮大而发展壮大。
第二个判断：经营格局——走向广泛融合，类团险模式或成主流
从国际经验及国内政策来看，商业医疗保险需与社会医疗保险产生差异化经营，更聚焦于拓展医保目录外的药品器械、高端病房等医疗资源等基本医保未达到的领域，进一步提升先进医疗资源的可及性。
而随着惠民保逐步拓展医保外责任，百万医疗险探索放宽核保限制，惠民保与百万医疗险界限已经模糊，未来两者很可能高度趋近直至融合。融合后的产品，同样具有衔接补充基本医保的功用，各地政府仍有动力以推动惠民保的方式推动融合产品。
随着近年百万医疗险与惠民保的普及，短期内各类险种存在一定竞争，长期来看是互相促进的，提升了国民的健康保障认知，并且是一段不可逆的过程。通过政府的有力推动、互联网的高速渗透，可有效降低销售成本，未来险企将进一步投入产品创新，提供优质丰富的产品供给。
相较而言，个险渠道更侧重经营较为复杂的医疗险产品，根据实际需求，为客户从丰富多元的产品供给中选择适配的产品。而银保渠道、团险渠道、互联网渠道更侧重经营简单的医疗险产品，客户从各类平台直接选购产品。
未来的商业医疗保险，或将融合百万医疗险、惠民保、企业补充医疗险、税优健康险等现有各类产品的优势，形成定位于社会基本医疗保险的补充与提升，政府积极宣传引导，产品供给丰富多元，覆盖医保目录外药品器械，可选高端医疗资源，纳入老年等非标体客群，以团险为主销售渠道，享受个税优惠政策的市场经营局面。
第三个判断：产品设计——分层分类，走向高端资源和先进医药技术的结合
在未来商业医疗保险的经营格局下，产品设计将发挥更大的作用，更直接决定着市场表现。
而我国的商业医疗保险或将从以下四方面设计经营：
①分线经营
随着《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》和《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》的发布实施，对于保证续保条款有了明确规范，商业医疗保险市场形成三类产品：一年期短期医疗险、费率保证的中期医疗险、费率可调的长期医疗险。根据三类产品特性，可分线经营：
短期医疗险，由于具有随时可停售的灵活性，对医疗通胀等不可控风险能有效控制，可考虑开发聚焦特定人群（老年/非标）的产品，覆盖更多客群。并增加各类先进疗法的保障责任，探索创新积累数据经验。
费率可调的长期医疗险，此类产品一般为10-20年保证续保。长期医疗险只有人身险公司可以经营，未来应是人身险公司重点发力的医疗险领域。长期保证续保，对消费者具有很强的保障吸引力，这是此类产品的核心卖点。但对保险公司的风险管控的考验较大，因此未来产品责任或谨慎纳入各类先进药品与疗法。
费率保证的中期医疗险，此类产品一般为5-6年保证续保。相对短期医疗险，有更高的续保保障。相对长期医疗险，风控压力较小。未来或成为以上两类产品的补充。
②分层设计
2016年，百万医疗险横空出世，最大的亮点不在于“百万保额”及“突破社保用药”，而是“高免赔额”。百万医疗险普遍设置1万的免赔额，极大降低了产品赔付率，从而降低了保费价格，让更多人群有经济条件购买，重点加强抵抗高医疗费用负担的保障。
免赔额的高低直接决定了医疗险的产品调性与功能类别。高免赔额产品主要转移低频高损风险，低免赔额产品主要转移高频低损风险。
未来或应分别对门诊与住院责任的保额、免赔额、报销比例进一步分层设计，形成不同保障侧重的产品选择。并叠加医疗资源（就医病房）、药品器械（医保目录）等因素，提供给消费者多元化的商业医疗保险方案。
③高端医疗资源
根据前述对德国、新加坡医疗保障体系的观察，可以看到商业医疗保险作为社会医疗保险（全民保健计划）的补充，主要提供更高层次的医疗服务资源。未来我国商业医疗保险同样应在此领域进一步拓展。
拓展公立医院特需医疗资源。随着社会经济发展，越来越多中产收入群体倾向前往公立医院特需部/国际部就医。特需部/国际部具有更高的医生质量、更先进的医疗设备、更好的就医环境等显著优势。当前已有部分百万医疗险产品将特需医疗纳入可选保障范围，让消费者可以以普惠的价格享受更高层次的医疗保障。
拓展私立医院专科医疗资源。当前国内一线城市私立医院也占具有了一定规模，凭借良好的就医体验优势，深受部分中高端客群的认可。尤其是在某些专科领域占据较大市场份额，如生育医疗、少儿医疗、齿科医疗等。与私立医疗资源合作，设计开发相应的医疗保险产品，服务中高端客群。
④先进药品/疗法
社会基本医疗保险设定了药品目录、诊疗项目目录等，只涵盖了有限的药品和诊疗项目，医保目录外的需由个人自费承担，而医保目录外的药品与诊疗项目往往费用较高。虽然国家医疗保障局每年都在进行药品谈判，但基本医保的功能定位为“保基本”，药品数量不会出现大幅提升，只能满足广大参保人基本用药需求。并且通过谈判纳入先进药品与器械具有滞后性。
第四个判断：健康管理——有着20%保费的空间
目前，无论在国家政策还是在行业政策层面，都给予了健康管理服务更多的经营空间，甚至细化到健康管理服务的分摊成本从12%的限额提升至20%。而与国内市场日俱增的对健康管理需求和支付意愿相对应的，是大部分消费者对目前健康管理服务的满意度较低。
目前消费者对健康险的主要诉求仍以疾病治疗为主，而对健康管理的主要服务（含提倡健康生活方式的服务、大病和重病的全病程管理服务，以及更贴心的管家式医疗管理服务）的了解程度与满意度均较低，主要缘于目前对这些服务的获得感知较低。未来可进一步提升健康管理服务的质量与普及度，提升消费者服务感知度，促进消费者满意度。
根据波士顿咨询对我国的消费者调研，消费者对健康服务的支付意愿较高，对大部分服务的平均可接受溢价约为350元。
80%以上的消费者愿意为大部分的服务支付溢价，其中以年龄20-50岁以及家庭收入20-50万的人群支付意愿最强。常见的健康管理服务中，消费者对大病和重病的全病程管理服务可接受的平均溢价最高，约为450元，而对其他诸如管家式医疗管理、提倡健康生活方式服务、海外就医对接、诊疗VIP服务以及专家资源对接服务，消费者的平均可接受溢价约在340-370元之间。
银保监会已将健康管理服务的成本从保费12%限额提升至20%，未来应进一步设计更丰富、差异化的健康管理服务，在消费者的支付意愿内充分实现健康管理服务的价值。
也看到了众多保险公司在健康管理方面的探索。
在我国，公立医院为主的医疗体系，医疗资源分布不均衡，居民的痛点不仅在于“看病贵”，还在于“看病难”。国内多家险企已在健康管理领域进行了较为深入的布局。
但健康管理尚难独立为险企贡献利润。目前国内的健康管理模式难以打通公立医疗机构，也就难以获取客户就医数据，通过数据分析实现有效医疗控费。
此外，由于险企目前提供的健康管理服务不能区别于公立医院的医疗服务，就医网络不够广泛，缺乏灵活性，健康管理只能作为保单的附属产品，大多数客户对健康管理仍较陌生，使用意愿不强。因此，目前我国险企的健康生态的搭建尚不能为险企带来可观的利润，成为与保险主业比肩的新盈利增长点。
当前我国险企的健康生态布局本质上主要是针对保险低频化特点，完善良好的健康生态能够提高客户对品牌认同感，提高客户黏性，为其他相对高价值、高件均产品导流，充分挖掘客户在整个生命周期中的保障需求，提高客均价值。
在人口红利逐步消退的背景下，获取新客的成本不断攀升，通过人海战术实现保费规模的快速增长的发展模式难以为继。险企的竞争策略从“增员获客”转向“存量经营”，一个家庭保险需求的充分挖掘，能够为险企带来可观的业务价值。而健康生态的高频化服务正是“存量经营”策略的关键一环。
随着长期医疗险的规范普及，健康生态在全生命周期的高频化服务更有发展潜力。生态建设的高投入也是目前大型险企能够建立自身壁垒，与中小险企竞争的重要优势，力图通过健康管理服务降低客户对产品性价比直接对比，这也是险企加快健康生态布局最现实原因。
当然，可以根据我国国情通过“医疗+保险”一体化布局提升定价能力；在“医养结合”背景下再通过承接大病医保业务，提升议价能力，最终实现控费能力的提升。
在定价能力方面，国内保险公司必须规避赔付压力较大的赔付项目（纳入免赔）以保证保费水平在投保人能够接受的范围，但核心问题在于国内保险公司在很多情境下缺乏甄别必要医疗支出和非必要支出的能力，这是国内保险公司获得医院诊疗数据困难导致的，进而缺乏定价能力。因此国内保险公司要加强对“医疗、保险、医药”产业的一体化布局，从而建立起病前风险筛选、治疗中费用控制、事后护理服务的费用管控体系，进而降低赔付支出，提高健康险定价能力，形成市场竞争力。
在议价能力方面，由于优质医疗服务资源集中在公立医院手中，优质医院对保险公司的病患导流需求不高，而大量医保支付主要集中在政府医保手中。因此，国内保险公司要掌握话语权，就必然需要积极承接政府主导的政企类健康险业务，如大病保险、长期护理保险等，从而增强险企在“医疗+保险”体系中的话语权，提升议价能力。
第五个判断：非标体承保——巨大人群下的更多可能性
这无疑有着庞大的非标客群。有数据显示，我国慢病人群总数超2亿，亚健康人群占比达70%，个别疾病如甲状腺结节患病率高达32%，乙肝病毒携带者约1.2亿人。
随着中国老龄化程度的不断加深，非标准体客群规模的显著扩增，国民对带病投保的诉求越来越高。并且商业医疗保险逐步走向长期保证续保，会有大量以标准体首次投保，但在保证续保期间内转变为非标准体的客户。
未来针对非标准体的产品将是商业医疗保险市场的重要拓展领域。而扩展非标体客群的重点，就在于大数据等科技有效应用，从而建立起精细化的费率机制来保障更多人群。
商业医疗保险由于与客户身体健康、医疗成本关系密切，险企在受到可用数据维度、广度和深度的限制的情况下，往往只能从目标人群整体性的保障缺口出发，基于精算假设设计出标准化的保险产品，并依托医保的控费机制，通过传统的免赔额、报销比例等组合，筛选健康人群，以控制风险敞口。对于非标体，特别是高危带病体，一般难以承保。
科技将带来更多可能性。如今，随着客户场景化、数字化的多元呈现，医保信息化水平和社商融合程度不断提升，客户个体数据和医疗数据的不断丰富，险企有机会在保证患者隐私数据不被泄露的前提下：
将疾病人群统计、疾病风险因素、治疗路径等信息导入疾病模型算法中；通过对于非标体健康风险的精准预测，差异化产品定价，设计出覆盖范国更广、保障更精准的保险产品；
从而将目标客群从标准体扩展到曾经无法承保的老年人群体、慢病人群乃至罕见病群体等，向这类具有强烈保障需求的客户提供适合的产品，实现更广泛的带病投保的可能，并确保稳健经营。
同时，在政策引导和需求助推之下，商业医疗保险己经进入到整合、串联健康产业上下游资源的阶段，在利用健康医疗数据和行业经营数据的基础上：
通过健康管理为标准体减少患病可能；
通过疾病管理延缓非标体的疾病进程；
通过诊疗方案和费用支出的过程管理为重病患者合理控费，并集合客户需求提供医疗和健康服务的筛选和供给，解决客户的医疗和健康管理需求，形成面向不同客户的、精准定制化的全生命周期健康供给模式。