购买保险如果遇到出险,保险公司不给理赔的话会很烦心,那么到底有哪些情况保险公司会拒绝理赔呢?如果遭遇了保险公司拒赔该怎么办?下面为您介绍保险公司拒赔的几种情况以及该怎么办。
1、保险事故与投保险种不对应
如投保的分红型终身寿险,保险责任中不含医疗保障,但是被保险人保险期间患重病住院要求保险公司理赔,保险公司可以拒绝赔偿。
买什么样的保险,承担什么样的责任。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。
若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”,保险公司当然会拒赔。
当然,有时候,被保险人遭遇的某一件事故,到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一,保险公司与消费者会有争议,双方可能会有不同的观点。此时,投保方当然要争取有利于自己的说法。可以看仔细自己的保险保障范围,在必要时可以咨询专业人士,如果有亲戚关系的保险业务员,或者专业的保险方面的律师。
2、“观察期”免责
健康保险常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。如果是在观察期内,保险公司是不承担保险责任的。
不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
3、保险除外责任
南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时,不小心撞到了妻子。妻子受伤住院,花了几万元。妻子住院期间,丈夫想起车辆上了第三者责任险,就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解,而保险公司的理由是,撞到自家人,保险公司不赔。类似的案例肯定有不少,帕萨特新车主在办理车牌,倒车的时候把妻子撞死了。
如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”,就会被拒赔。由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列,因此妻子被自己撞到属于“撞了也白撞”。
同理,寿险、家庭财产险以及其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。比如,健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任,将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶、酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。
保险合同中都会有免责条款,明确列明不赔付的项目,投保人一定要仔细阅读,避免日后出现争议。当然,如果发现保险条款中本身写法有问题,也可以提起辩论,先讨论这份保险合同是否合理、有效。
4、代签名
比如,给老人买保险,签保单时,有些时候投保人刚刚好不在,又不能及时的赶回,于是便招人代签了,而在场的保险代理人也没有提出异议。如果在之后被保险人向保险公司提出理赔申请,保险公司对比签名笔迹后,发现被保险人签名并非其本人所写,会拒绝理赔。
新《保险法》对于被保险人是否要在保单上书面签名,有了新的表述,具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效”。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。比如,给老人买保险,老人是同意的,是老人的真实意思表达,那么子女代签名也是有效的。
为了保护自己的利益,无论是亲人之间互相投保,还是公司老板给员工买保险,我们建议最好都能亲笔签名。如果以前购买的保险有“代签名”的问题,投保人最好马上与保险公司联系,进行被保险人补签名或签名变更的手续。
5、未按期缴纳保险费
保单中止并不等于保单终止,还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费,被中止的保单就能复效,且不需要经过繁琐的审核过程,保障就能恢复。人身险保单2年内都可以复效,超过2年不缴纳保费的,保险人有权终止保单。
6、自杀免责
新《保险法》对于“自杀”,已经明确增加了一条细致的新规定,以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,“但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”。
对于这种情况保险公司拒赔的,要看被保险人自杀时是否为无民事行为能力人,如果是无行为能力人保险公司是不能拒赔的。
而对于有关限制民事行为能力人(包括10周岁至18周岁之间的未成年人和间歇性精神病人)两年内自杀是否适用免责条款,目前尚无定论。