投保后病故遭拒赔法院判决:保险公司未尽明确提示说明义务,免责条款无效!

小敏曾因脑梗塞、高血压等疾病住院,两年后丈夫小立为小敏投保,后小敏因病去世。保险公司以未告知病史为由拒绝赔偿,但未提供证据证明其对案涉免责条款履行了提示和说明义务。此种情况下,小立能获得保险赔偿吗?

2018年4月,小敏因脑梗塞、高血压等疾病住院治疗。2020年12月4日,经某保险公司业务员孙某娟介绍,小敏丈夫小立以小敏为被保险人、小立为身故保险受益人,在保险公司处投保多个险种。其中,终身寿险、提前给付重大疾病保险保险期至被保险人小敏终身,基本保险金额均为5.2万元。合同签订后,小立交纳了首期保费3000余元,保险合同当天生效。2021年8月16日,小敏因突发头疼到医院就诊,被诊断为脑出血、高血压,经抢救无效死亡。

后小立向保险公司申请理赔被拒,小立诉至河南省许昌市建安区人民法院。

一审中,被告保险公司辩称,被保险人投保前未如实告知其病史,保险公司免责。法院认为,首先,保险公司仅将免除或者减轻保险人责任的条款表述在保险条款中,但未提供证据证明其履行了上述文字要求的提示和明确说明义务。

其次,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。庭审中小立称,孙某娟未告知其免责条款具体内容。针对孙某娟对投保人及被保险人是否进行了询问,以及询问的范围、内容,保险公司没有提供有效证据。

综上,许昌市建安区人民法院对保险公司的免责主张不予支持,判决保险公司支付小立保险金5.2万元。一审宣判后,保险公司不服,提起上诉。

近日,河南省许昌市中级人民法院二审维持原判。

法官提醒:格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款,如保险合同、拍卖成交确认书等。保险合同系保险人提供的格式条款,保险公司应当对免除或者减轻保险人责任的条款,作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示,对有关免除保险人责任条款的内容及法律后果,以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。

本案中,保险公司仅将上述文字表述在保险条款中,但未提供证据证明其履行了上述文字要求的提示和明确说明义务,因此,保险公司不得依据免责条款拒绝赔偿。

在此提醒保险公司,切实履行法定义务是保险公司降低法律风险、减少法律纠纷的根本。要切实执行承保实务操作规程,完善保险合同手续,履行好免责条款的提示和说明义务。作为投保人,也应履行如实告知义务,避免产生保险合同纠纷,减少不必要的经济损失。

法律链接:合同法第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

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