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最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》
(2000年1月24日，法研[2000]5号)
甘肃省高级人民法院：
你院甘高法研[1999]06号《关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告》收悉。经研究，答复如下：
《中华人民共和国保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
最高人民法院公报案例
裁判摘要：
一、根据《保险法》第92条第2款规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。
二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明;未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。
宜昌市中级人民法院认为：
一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险
人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。
意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第92条第2款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确地把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。人民法院审理案件，严格遵守“以事实为依据，以法律为：隹绳”的原则，与法律相悖的理论、学说，不能作为断案的依据。
二、关于本案是否适用损失补偿原则
三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔
四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔(略)
——《最高人民法院公报》2006年第7期
一、(略)
二、根据《保险法》第18条的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款无效。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
天津市第一中级人民法院认为：
——《最高人民法院公报》2007年第11期
附录2：《司法信箱》
保险公司未就免责条款向投保人作明确说明的，应如何承担责任
问题：我院在审理某运输公司诉某保险公司财产保险合同一案中，查明双方在签订机动车辆保险合同时，保险公司对机动车辆保险条款中关于保险人的贡任免除条款未向运输公司明确说明。对保险公司如何承担责任存在两种意见：一种意见认为，保险公司是最大诚信合同，根据《保险法》第17条、《合同法》第40条规定，该格式合同中的免责条款保险公司未向运输公司明确说明，该条款不产生效力，法律规定的仅是未经明确说明的免责条款不生效而并不影响合同中其他条款的效力。因此，保险公司应按照合同中其他条款的规定承担给付保险金的责任。另一种意见认为，免责条款是保险合同中的主要条款之一，保险公司对该免责条款未尽明确说明义务，致使投保人重大误解的，符合《合同法》第54条规定的撤销合同的条件，该条款不生效应视为整个合同不生效。保险公司应无条件退还保险费并承担缔约过失责任，但不能判令承担支付保险金的责任。请问上述哪种意见是正确的
《人民司法》研究组认为：在财产保险合同订立时，保险公司未就免责条款向投保人作明确说明的，对保险合同效力的影响，应当按照《保险法》第18条的规定判断，《保险法》第18条规定：“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力。”所以，保险公司在订立保险合同时未就免责条款向投保人作明确说明的，仅免责条款本身受影响，即不产生法律效力，对保险合同中的其他条款没有实质影响。因此，我们认为来信中的第一种观点是合理的。
——《人民司法·应用》2008年第11期
导读和说明
如何理解《保险法》第17条中规定的保险人的“明确说明”义务，可以结合《保险法》第16条第1款(修改后的《保险法》第17条第1款，下同)规定的保险人的“说明”义务。《保险法》第16条第1款规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。根据《保险法》第19条(修改后的《保险法》第20条)和第20条(修改后的《保险法》第21条)的规定，保险合同的条款12项以上，如保险标的、保险责任和责任免除、保险期间、保险价值与保险金额等，“责任免除”只是其中的一个条款。《保险法》第16条第1款规定保险人应当向投保人说明保险合同的所有条款的内容，包括“责任免除”条款。《保险法》未规定保险人不履行“说明”义务的法律后果，也没有规定保险人应当如何“说明”。从字面上讲，《保险法》第16条第l款规定的“说明”可以理解为，保险人向投保人解释保险合同条款的具体含义。《保险法》第17条规定的“明确说明”是在第16条第1款规定的基础上进一步规定了保险人的义务。这里“明确说明”包括两方面的内容：一是“说明”的要求，即必须“明确”;二是“说明”的后果，即没有“明确说明”，则有关责任免除条款不发生法律效力。
法研[2000]5号函认为构成“明确说明”包括两方面的要件：一是内容要件;二是形式要件。根据前一要求，保险人应当在签订保险合同之前或者签订保险合同之时，向投保人(包括其代理人)就保险合同中的免责条款所涉及的概念、内容及其法律后果等作出解释，使其明了该条款的真实含义和法律后果。按照后一要求，保险人的解释应当采用一定的形式。就通常情况而言，解释的形式可以有书面和口头两种。所谓口头形式是指保险人(当然是通过其代理人)向投保人就免责条款以言辞的方法作出解释。书面形式包括在保险单上印上有关规定及说明材料等，通常情况下是指用纸为载体的解释。保险单上仅印上有关提示投保人注意的文字不应视为保险人履行了“明确说明”义务。因为提示性文字只能引起投保人对有关条款的注意。如果保险人未对责任免除条款作出合理的解释，即使投保人注意到了，也不一定能够领会其真正的含义。法研[2000]5号函相对而言，更注重于“明确说明”的形式要件。这是因为每个保险合同中有关责任免除条款的内容都不相同。
最高法院观点集成之如何理解《保险法》第18条的意义
附录1：最高人民法院专家法官著述与主流观点
保险人的说明义务阐释。
(一)保险人的说明义务
保险人的说明义务是《保险法》中最重要的问题之一，也是处理案件时要把握的重点。说明一要通俗、二要全面、三要客观。2008年《保险法》修订草案第19条第2款仅规定“保险人未对责任免除条款作出提示或者说明的，该条款不产生效力”，而未规定“提示、说明不明确”的情形，实践中恰恰是说明不明确、不具体容易导致保险责任纠纷，应当引起重视。
1、说明义务的性质
保险人的说明义务到底属于约定义务还是法定义务有关学说并不多见。按照我国保险法理的一般认识，投保人在履行告知义务方面的义务是比较弱的，投保人的主要义务是交纳保险费。保险人的说明义务是根据法律规定而产生的，不是一种直接义务，是一种间接义务，保险人的主要义务是承担保险责任，支付赔偿金或者支付保险金。保险条款如是经协商达成，保险人就不需履行说明义务;保险条款如是通常所讲的格式条款，保险人就应该解释它的真实含义，只有说明白、讲明确了，投保人得到保险保障的可能性才会增加，否则，如果纯粹是保险人操纵下的说明义务，可能对投保人更加不利。在保险合同成立之前，即便是保险人不履行说明义务，或违反说明义务的行为，投保人亦无法做出及时的、相应的反应。因为保险合同尚未成立，投保人并无向保险人请求损害赔偿的权利。由此可见，保险人的说明义务其本身并非合同订立后产生的一种约定性义务，而是一种通过法律明文化的法定义务，也是一种缔约前的法定义务，是投保人、被保险人当时难以发现瑕疵或者不当履行的前合同义务。
2、说明义务的根据
当前对于说明义务的根据主要有两种学说：一是“最大诚信说”，认为不论投保人还是保险人都应当履行诚信义务。保险合同条款的内容为具有专业知识和业务经验的保险人所熟知，但对于一般社会公众的投保人来说，由于缺乏对专业知识的了解等因素可能导致对条款内容的误解，以致保险合同的不当订立。因此，保险人在保险合同订立时负有向投保人说明侏险合同条款的义务，特别是对免责条款进行明确说明的义务，让投保人了解保险责任的边界，避免投保意图落空。二是“双务公平说”，认为订立保险合同，投保人和保险人是相互负有义务的，其目的是为了维护诚实信用原则，双方当事人共同确保保险合同的公平合理。因此，在要求投保人充分履行告知义务的同时，也要求保险人对由其制定的保险条款做出准确、具体的说明。帮助投保人了解保险合同条款的内容，这种要求是合理的。
4、说明要通俗易懂
达到什么程度算通俗呢应当要一般人所能认识和理解。根据司法实践中的检验，所谓一般人主要包括三层意思：一是从文化水平衡量，一般人在我国应该达到初中毕业的文化水平;二是依靠自己的技能和劳动能力可以自食其力;三是对一般事物有一个正当、合理的判断能力。
保险人在制订条款的时候，是否能够蒙蔽一般老百姓，或者能被一般老百姓所辨认识别，是我们关心和切实解决问题的一个很重要的方面，不能以保险业内人士、法律人士理解作为说明义务已全面履行或履行基本到位。保险人只有让被保险人、投保人了解到免责条款的真实含义，自愿加入到保险中来，才应当认定保险人尽到了说明义务。
(二)关于说明义务的实施方法
1.是以口头说明还是以书面说明为准
不管口头还是书面的说明都必须有明确具体的表述，如果说明模棱两可可能会形成更大误解。2008年《保险法》修订草案第19条第2款没有明确以口头还是书面说明为准，只是规定“对责任免除条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明”。这一规定给了保险人说明上的灵活性，但也增加了不确定性。为了减少和避免发生纠纷，应当以书面说明为主、口头说明为辅，即使进行了口头说明，亦应有一个书面记录，由投保人、被保险人签字确认。特别复杂的保险内容及其免责条款，如果没有书面说明，那么司法实践就可以认定没有作出说明，即使投保人签署了意见称已经看过全部内容、全都明白了，也并不意味着保险人已经尽到了说明义务。只能认为投保人看了内容，是否有争议当时并不能确定，事后才有可能发现争议。这个问题应该引起注意。书面说明的好处起码可以写上注意事项，如果可以规范化的则应该填成表格，由投保人逐一进行选择，不清楚的，经过询问后再作出相应选择。
2.保险人亲自说明还是代理人说明
保险人不可能逐一落实自己的说明义务，只能由具体工作人员说明保险注意事项。实践中如果遇到保险代理人拿着保险费逃跑，对于这种情况应当认定其代表保险公司一方，不能认定他是代表投保人一方，应当认定保险公司因不能履行合同义务，退还保险费;当保险合同履行，出现保险事故后，保险人应当如约承担保险责任。
3.是被动式的说明，还是积极主动的自发式的说明
司法实践中，通常界定为保险人积极主动的自发的说明，因为说明之后投保人大多会同意投保。如果没有说明时投保人不明白保险要点，难以下投保决心。因此，要区别小客户和大客户、普通消费者和特殊消费者的不同认识程度和不同价值追求。
4，说明的对象和内容
保险人履行说明义务，要重点解决说明什么，什么样的内容必须说明，这是说明义务最关键之所在。实践中通常归结为免责条款和隐性的免责条款。普通的免责条款比较容易识别，格式上就写为免责条款。但是隐性的免责条款就不一定写“免责”了，保险人往往采取的是推论的方式，意味着对其他的所有事项都不承担责任。隐性条款显然不利于保护普通投保人的利益，故不值得推广。存在隐性条款意味着保险人是不诚信的，试图减轻本方责任，加重对方责任。所以我们主张如果是隐性条款不要写，写了司法机关也不会认可。免责条款本来很多就是有争议的，隐性条款的存在使争议更加复杂，更有害于作为普通民众的投保人、被保险人的利益，所以应当加以杜绝。这其实也是2008年《保险法》修订草案中没有加以明确规定的内容，不利于保护投保人利益。
5.关于重大事项的说明义务
根据实务工作者的归纳总结，应当重视以下两点：(1)写到保险合同和保险单里面的内容没有不重要的，每项内容都重要。本来有很多属于保险人不保险的项目，而这些项目一般不会规定在保险条款的免责事项中，这些项目尤其需要保险人履行说明义务。所以在说明方面要有针对性，特别是每一个被保险人、投保人，情况不同的时候要有明确的解释。同时也会因及时的明确说明，让投保人明白自己到底需要什么样的保险，是否需要追加保险，或者去选择那些更有针对性和价值更大的保险产品投保。(2)违反免责条款以外说明义务的效果。保险公司在保险条款的免责条款之外部分是否明确说明并没有加以规定，而确实又是属于保险公司可以有免责可能性的情况下，如果不说明可能产生分歧。主保险合同条款与附加保险合同条款存在差异，而且该差异对投保人是具有重大利害关系的，那么保险公司均应负有说明义务。
——吴庆宝：《保险合同成立与说明义务修改的主要问题(下)》，载《人民法院报》，2008年10月30日
最高法院司法观点集成之如何理解《保险法》第65条“自杀”含义
最高人民法院答复
江西省高级人民法院：
你院[2001]赣经请字第3号关于如何理解《中华人民共和国保险法》第65条[1]“自杀”含义的请示收悉。经研究，答复如下：
本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应按合同约定承担保险责任。
此复。
——最高人民法院《关于如何理解<中华人民共和国保险法>第65条“自杀”含义的请示的答复》(2002年3月6日，[2001]民二他字第18号)，载李国光主编、最高人民法院民事审判第二庭编：《民商审判指导与参考》2002年第2卷(总第2卷)，人民法院出版社2003年版，第136页。
[1]《中华人民共和国保险法》已于2002年10月28日修正，修正前的第65条的顺序已调整为第66条。后文中引用的修正前《保险法》第30条调整为第31条;第23条、第106条分别调整为第24条、第107条，内容有修正。——编者注。
最高法院司法观点集成之保险公司无权解释“家庭成员”、“直系血亲”、“亲属”等法律概念
一、“家庭成员”、“直系血亲”、“亲属”等均为法律概念，经营保险业务的保险公司无权对上述法律概念随意进行解释。“家庭”在法律上等同于户籍，“家庭成员”是指在同一户籍内永久共同生活，每个成员的经济收入都作为家庭共同财产的人。“家庭成员”与“直系血亲”、“亲属”并非同一概念，具有直系血亲关系的人不一定互为家庭成员。
二、(略)
最高法院司法观点集成之重大疾病保险中合理期待原则的适用
附录3：《人民法院案例选》
要点提示：本案确立的裁判规则是：被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内，但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的，根据《保险法》第31条规定，被保险人所患疾病符合保险合同条款约定。
云南省昆明市盘龙区人民法院认为：当事人对签订保险合同的事实、原告所患病种属急性胰腺炎、原告施行的手术方式力“胰腺胰床引流术”均无争议，法院予以认定。本案存在如下两个争议焦点：
1、关于原告是否存在带病投保及隐瞒病史的问题
我国《保险法》第4条明确规定：“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，遵循自愿和诚实信用的原则”。本案中依据双方签订的保险合同“个人保险投保保单”的记载，在D栏“是否有饮酒及吸烟习惯”原告填写为“是”。原告已作出了如实告知义务，投保人原告主观上不存在故意隐瞒病史的问题。第一被告依据五三三医院病历中原告的自述，以“过错推定”认为原告所患急性胰腺炎系因“酗酒”引发缺乏充分科学的事实依据，对此辩解主张法院不予支持。
2、关于原告施行的“胰腺胰床引流术”是否符合保险合同条款的约定问题
依据双方签订的保险合同第21条款释义6规定，法院认为：急性胰腺炎的手术方式可分为(1)坏死组织清除术;(2)病灶切除术;(3)胰腺部分切除术。另，依据云南省法庭科学技术鉴定中心云法鉴医字2005第1439号明确：“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。可以看出，昆明医学院第二附属医院根据病人的病情程度，通过最佳的手术治疗方案，同样达到了进行坏死组织的清除，且原告的转危为安、顺利康复更证明了原告施行“胰腺胰床插管引流术”不但符合医疗原则，而且更科学。我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。因此，原告关于其施行的“胰腺胰床引流术”系坏死组织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应当得到认可和支持。
重大疾病保险条款中规定有重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等是保险公司为了控制承保风险所采取的措施。但是我们所面临的实际是：目前我国重大疾病保险条款不需审批，只需备案。这就意味着，在制定重大疾病条款方面，保险公司有很大的权力。事实中出现的各家保险公司对重大疾病定义上的大相径庭，甚至是与现实临床医学诊断相背离的情形正是保险公司在制定条款上权力过于巨大的真实写照。本案正是在此大背景下发生的类型化突出案件，而本案最终公正合理的判决结果提出了一项对解决此类纠纷极有指导意义的新原则与方法，即合理期待原则。
在审理此类纠纷中，如果出现在重大疾病保险合同中规定的某些疾病的释义违背了基本医学原则，以及有关重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等与现实临床医学的诊断相背离，以致让重大疾病保险的保险目的失去了价值和意义的情形时，则法官应以一个普通的、理性的社会成员的身份，置身于合同缔结的情境中，探究当事人的真意，调和自由与公平，充分平衡双方当事人的利益。这要求法院应当重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待，最终使合同解释的结果不显失公平，双方的利益大致平衡。正是基于这样的考虑，结合本案中所作的医学鉴定，本案法院作出了原告施行的“胰腺胰床插管引流术”是符合保险合同条款约定的认定。
——最高人民法院中国应用法学研究所编：《人民法院案例选》2006年第3辑，人民法院出版社2007年版，第266—279页。编写人：云南省高级人民法院龚某，责任编辑：郎某梅。
最高法院观点集成之投保人欠缴保费情况下保险人的权利救济
当投保人没有按期支付保险费时，合同效力发生中止，这是适应分期支付保险费的需要的一种合理措施。当然，投保人未按期支付保险费可以给予一定的宽限期，即一般情况下投保人应当按期支付保险费，但在特殊情况下，如果因正当理由而未能按期支付，应当安排一个宽限期(《保险法》规定为60日)，宽限期届满后，投保人仍未能支付剩余保险费的，保险人就可以采取如下两种处理办法：或者合同效力中止，或者由保险人按照合同的约定来减少保险金。实践证明，维持保险合同的法律效力，而由保险人按照投保人实际支付的保险费的比例来相应减少保险金，无论是对人身保险合同还是对财产保险合同都是可行的、合理的。因此，从尽量保护交易关系的《合同法》的理念出发，我们倾向于按比例减少保险金的做法，因为这样既可以使合同的效力得以维系，又能保护参与其中的合同主体的交易利益，不至于因为因故未能按期向保险公司缴纳剩余的保费就一概解除当初订立的合同。
需要注意的问题是，《保险法》第58条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”第59条规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起2年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”对于分期支付保险费的保险合同，如果投保人在支付了首期保险费而不再支付剩余保险费时，应当按照第58条的规定处理，如果没有超过60日，合同仍然有效，发生保险事故保险人必须予以理赔，但是如果不交付保险费超过了60日，合同效力中止或减少保险金额。如果保险人选择减少保险金额，相当于保险合同保险费和保险金额条款发生变更，发生保险事故自然应当按照变更后的合同理赔。如果保险人选择让合同效力中止，在投保人按照第59条的约定将保险合同效力恢复以前，合同的效力暂时停止，此时即使发生保险事故，保险人也无义务按规定给付保险金。
现实生活中，因保险费迟延交付，不予交付后发生保险事故引起的理赔争议大量存在。在没有约定将保险费的交付作为保险合同生效或保险责任期限开始计算的前提时，保险人经常不得不对不交付保险费的投保人理赔，给保险公司造成经济损失。这就提请作为保险人的保险公司应当注意在制定保险条款时明确将保险费的支付与合同效力或者保险责任相联系，避免不必要的损失，同时也有利于防范投保人道德危险的发生。保险事故发生后发生理赔情形，明确的合同约定将成为保险合同当事人据以维权的最为有效的依据。
——宫邦友：《保险纠纷案件中欠缴保费涉及的几个法律问题》，载《人民司法》2005年第5期