2019年12月1日，中国银保监会发布的新版《健康保险管理办法》正式实施。这是《健康保险管理办法》自2006年发布以来的首次大修。此次修订的背景是什么，有哪些亮点，对保险行业和消费者会带来怎样的影响？中国经济网金融深1度栏目近日邀请到中国社科院保险与经济发展研究中心副主任王向楠和中国政法大学国际保险法研究中心（筹）执行主任何启豪进行权威解读。
王向楠：大家好。
主持人：另一位是中国政法大学国际保险法研究中心（筹备）执行主任何启豪先生。
何启豪：主持人好，观众朋友好。
主持人：欢迎两位，在11月12日，中国银保监会发布了新版《健康保险管理办法》，这是《健康保险管理办法》自2006年发布以来的首次大修。新版《健康保险管理办法》已于12月1日正式实施。您觉得新版《健康保险管理办法》修订的背景是什么，将为商业健康保险发展带来了哪些新的契机？我们新请王老师。
主持人：可以说是顺应了时代发展的要求以及行业发展的趋势，我们来听听何老师怎么分析这个问题。
何启豪：我认为最近刚刚出台《健康保险管理办法》，它的背景我们可以从三个维度来看，第一个就是从国家政策维度，正如刚刚王老师提到的，我们在2016年国家出台了《健康中国2030规划》，已经明确要建设健康中国，为什么用健康中国，而没有用医疗中国，我们这是一次《健康保险管理办法》，我们要转变由原来的医疗保障转向健康保障，向这个方向去转变，更好的提高全中国人民的健康水平。
第二个我们在2014年国家出台了叫《加快推动现代保险服务业发展的若干意见》，同年也推出了叫《推动商业健康保险的若干意见》，这两个《意见》对我们保险行业的发展指明了方向，现在这次《健康保险管理办法》的修订事实上是呼应了，也是进一步落实完善当年出台若干意见的规定。
主持人：随着我国医改的不断深入，健康保险也是在当中起到了非常重要的作用，这次新修订的《健康保险管理办法》是不是更好服务我们的医改，健康保险可以从哪些方面对我国医改进行一个支持呢？王老师。
王向楠：此次《办法》的修订更加明确了健康保险在医改的一些定位，因为我们国家基本医保已经在制度上实现了全覆盖，所以不像很多发展中国家以及一些发达国家那样，我们国家的健康保险主要不是定位于代位，不是这个功能，但有一些这个功能。
第二，我们更主要健康保险正在成为社会医疗保障体系的重要组成部分，它在保障的范围、保障的程度上会提升全民享有的医疗保障的水平，或者说降低个人的自付的医疗费用，这个空间还是很大的。
第三就是如果当健康保险嵌入到医药健康管理这个大健康产业之后，因为健康产业是很复杂，信息很不对称，保险公司它作为一方进入之后，可能会提高整个医疗系统运行的效率，归根结底是让居民获得更高性价比的健康服务，我想最主要是健康保险在我国医改中主要的定位。
主持人：好的，我们接下来听听何老师是怎么说的。
那么他们应该怎么样来发挥作用？我自己是这么认为的，首先正如刚刚王老师所说的，在我们商业健康保险和基本医疗之间是能够形成一个合作的关系，因为之前有观点认为，二者一定程度上是竞争的或者说是有溢出或者挤出效应的，但是看到我们国家的国情，这个观点其实是有一点偏颇之处的，为什么？是因为我们国家的个人医疗支付的比例所占还是挺高的，我们国家差不多个人医疗支出所占整个医疗支出差不多占50%，也就是说我们还有剩下50%的空间，可以由商业健康保险进行补充，或者提供帮助，这种情况下基本医疗保险和健康保险怎么来合作是一个大的课题。
王老师刚刚提出来二者可以进行精算的合作，医疗保障的合作，甚至还有在某一些偏远的地方，商业健康保险可以作为基本医疗保险承办人的角色，可以利用市场的力量、市场的手段，来补充基本医疗人员编制的缺乏、经费的匮乏等等，实现了市场化手段和我们国家基本医疗机制一个有机的契合。同时还可以让商业健康保险他们积极开展或者开发一些高新科技手段，比如说大数据、人工智能、区块链等等，也让我们的基本医疗它的体系也更加的现代化，同时实现两者效率的协同并进，这样其实是对我们整体国家医疗保障这个体系是一个巨大的促进。
同时我们还应该看到，保险还具有，在健康领域叫治未病的功能，当你没有出现病的时候我们提前介入，起到事前监管的功能，保险可以通过风险定价，比如说通过风险的教育，比如说通过一些数据的收集，比如说通过一些索赔的服务，甚至通过一些拒赔展示风险在健康管理方面的服务。我可以举一个很小的例子，为什么说健康保险能够帮助人们改善人们的健康习惯，比如两个人同时购买一款健康保险产品，一个人抽烟，一个人不抽烟，不抽烟的人，根据风险费率框架之下，不抽烟的人他的费率要比抽烟的人低一些，这样对抽烟的人来讲你最好戒烟，因为你戒了烟之后，你要交的保费就会少一点，我们基本上可以知道抽烟和一些比如说肺癌很多疾病是有相对直接或间接密切的关系，保险公司在他们承保过程当中，可以告诉投保人，哪些是健康的生活习惯，应该保持，哪些是不太健康的你应该放弃掉，在这种过程当中，保险公司实际上就已经介入到了居民或者个人的健康管理。
所以从这个角度上来讲，当商业健康保险纳入到整个国家，医改或者医疗保障整个体系当中，它可以从底层来推动人们提高健康风险意识，改善你的健康风险的一些习惯，同时能够促进人们更好的来维护自己的健康，然后达到我们医改整个国家医疗保障宏大的目标。
主持人：可以说是一个潜移默化的过程，刚才两位概括了一下新的管理办法对于我国的健康保险以及对于我国医疗保障的一些作用，那么接下来我们就具体来看一下这次《办法》当中明确的监管变化，其中一条是保险公司在满足一定条件下可以对长期医疗保险产品费率进行费率调整，两位怎么来分析这样一条变化？王老师。
王向楠：这条变化是对公司来讲最有直接影响的一个条款，因为目前来看很多公司都知道医疗保险有需求，对长期医疗保险有需求，但是不敢特别敢开发，因为大家难以预测未来一些制度的变化，包括诊断和治疗的技术，包括医保的政策，这些不是在保险公司的控制范围内，而且医疗保险它是事后的补偿并不是像现在更多疾病保险是定额给付性。所以很多保险公司不敢去开发长期的医疗险，当允许费率调整之后，保险公司就可以这么做了，所以这将会促进长期医疗保险的供给，虽然写着保险期间在一年或一年以下，但是它可以保证续保，这些产品也是消费者有更大需求的。
主持人：何老师您觉得这改变它的意义是什么？您觉得会像刚才王老师所说的，未来长期的这样一种保障会成为行业中的一个新的增长点吗？
何启豪：我觉得这个正如刚刚王老师所说的，这个条款或者这个规定的加入是非常的重要的，可以说是一大亮点，因为从两个角度来看它的重大的意义，一个从保险市场供给，另外一个从保险功能的发挥。因为在我们国家现有的健康保险市场当中，以短期险居多，长期险较少，原因正如刚刚王老师所说的，因为如果不实行风险费率的话或者调整费率的话，保险公司它不敢或者是怯于开发风险较大的、周期比较长的商业产品，所以导致现在的健康保险市场当中，保险公司扎堆去开发短期健康险，会导致短期健康险同质化、扎堆化，实际上使得很多居民对于长期健康保险的需求得不到满足，因为市场供给不足。
第二个因为如果不规定或者不允许调整风险费率的话，也让保险公司它的风险保障的功能，尤其是它的风险管理的功能得不到发挥，正如我们刚刚提到的那个例子，如果说对于抽烟的人和不抽烟的人都是同一个费率，就没有动力让抽烟的人改变他的不良习惯，保险公司也没有动力去甄别不同的风险进行区别定价。
保险公司是一个池子，承保人都在这个群体里面，当所有的人或者越来越多的人开始注重风险管理，开始减少风险，这个池子里的风险就越来越可控，而且这个池子里的风险都越来越少，都在这个池子里面的人，需要交纳的保费也越来越少，而当你们出现风险的时候，获得保障的可能性就越来越高，从这地方来讲，它其实是一个社会福利最大化的体现，这也是为什么鼓励保险公司开展这种风险定价，这也是法律做了这么一个，从表面上来看，怎么对每一个个体不公平，但实际上从整个社会福利最大化的角度来讲，是一个能够规避风险、减少风险，提升社会福利化比较有效的手段。
第二这个《办法》规定这些调整并不是由一个保险行业统一的组织来实施，而是由每家公司自己来定，这其实是引用了一个市场竞争的机制，如果一家公司，如果有些朋友担心，不合理的在中途提高了产品的价格，消费者可以去转保，到其他公司去保，这样会给这些公司的业务（造成影响）消费者投保人退出，对于他吸引新的投保人也有不利的影响。
主持人：何老师，刚才王老师也谈了，如果说未来涨价不会出现什么太大的影响，您怎么看待这个问题，未来保险公司会不会突然涨价，如果涨价怎么办？
何启豪：涨价我觉得这是一个保险公司面对一个新兴市场或者是一个持续发展的市场的反应，就是正常的市场有涨有跌，尤其像我们刚刚提到既然引入了风险费率，肯定对有的消费者来讲它会涨价，因为保险公司经过了测算之后，经过了承保方面精算之后发现你的风险确实比普通人要高，比一般人要高，所以一定程度上你的价格要往涨一涨，这样才会给别的消费者降价的空间。
我们来看待涨价和不当突然大幅涨价这两种情况，要分两个维度，对于正常的涨价行为或者说有涨有跌的行为，我们不妨就像刚刚王老师所说的，就像我们之前看过一个电影让子弹飞一会儿，毕竟新的《健康保险管理办法》才刚刚出台，我们就让这个市场，我们应该相信市场，让它自己先去走一走，消化一下，让子弹飞一会儿，但是我们同时对于监管者来讲也要做好预案，如果出现恶意的、不当的、突然大幅的涨价，监管者要做好介入市场失灵的准备，从监管的管理办法来讲，从监管的配套措施上来讲，从对保险公司反垄断、不当营业等等各方面做好一个准备，这样能够有效的保护消费者的权益，也能够护一个良好的市场发展。
主持人：我们接着看一下其他的一些变化，接下来我们要谈的就是刚才何老师多次提到的将健康管理服务与合作写入了专门的一章，鼓励将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供多样化的健康管理服务。为什么要强调两者的结合，王老师您可以分析一下吗？
王向楠：刚才何老师已经讲了不少内容了，因为居民他购买健康保险是为了支付健康医疗服务的费用，医疗服务是为了维持健康状况，归根目的是想保持一个健康的身体状况，这时候比起出事后的付费的补偿，如果能够在之前就能减少需要医疗费用的概率，消费者是更乐于这样的。而且现在保险公司它作为一个事后付费的一方，它是有动力督促和帮助投保人采取更健康的生活习惯和其他行为，然后来延缓费用的支付行为，他也会受益，消费者和他的利益是高度结合在一起的。第三，医疗服务是高度信息不对称的、专业化的，消费者也没有相应的信息，同样医疗服务提供方也不会获得消费者的私有信息，保险公司现在是处于中间的位置，能够改善参保人健康的状况，所以我觉得健康保险和健康管理结合，对于健康中国的建设是很重要的一个部分。
主持人：保险公司到底可以提供哪些健康服务呢？
王向楠：比如保险公司可以合作，与医疗机构、康复机构、护理机构合作，提供体检、健康的咨询，有一些公司提供的私人医生，还有治疗状况的跟进，还有康复，因为很多时候特别是医疗费用，不是重大疾病，如果康复的好，会对健康状况后续有很好的改善，不会落下什么病根。还有长期的一些护理，这些都是很大的市场，目前这些机构本身，保险公司也会帮助他们，也会和他们投资、签约、合作，帮助这些机构发展，这也是在服务供给一端，保险公司能够贡献一部分力量。
主持人：何老师，您认为这两者结合它的优势是什么？
何启豪：我自己是认为此次新修订的《健康保险管理办法》能够把这个健康管理服务专门作为一章，多达八个条款进行规定是一大亮点，为什么这么说？首先我觉得是从保险市场上我们来看，我们现有国内的健康管理保险市场，从2006年第一家健康保险专门的保险公司成立以来，到现在经营健康保险的公司已经多达差不多将近160家，但是我们很难说国内已经形成了一个比较有效的，能够得到大家认可的健康保险服务模式，我们现有的保险公司多多少少还是局限在收保费，到你出险的时候给你补偿，但是对于健康管理这块相对较为忽视，尤其像长期医疗保险，对于被保险人来讲，我们买保险真正的目的不是为了生完病之后能够得到保障，而是为了不要生病，如果不生病的话，那么这岂不是保险公司应该着力做的，而且保险公司恰恰有动力做这件事情，在这个程度上讲保险公司和保险人达成了利益的一致，保险公司基于它经济利益的激励，它能够督促被保险人做更好的健康保障。
为什么我刚刚一直提到健康保险服务呢？这其实是基于一个很传统的观念，叫做在风险防范领域或者风险保障领域，事后补偿不如事中管理，事中管理不如事前预防，健康保险服务实际就是走在了事前预防这个角度，其实来理解这个非常简单，我想我们小时候都听过一个扁鹊的故事，当时扁鹊兄弟三个，大哥医术最好，别人还没生病的时候就能够指出来，应该注意哪些，然后还一点药方，二哥仅次于他大哥，因为他二哥看到别人生一点小病的时候，开始有一些征兆的时候，就及时的介入，但是他说虽然我扁鹊作为老三，但是我医术最差，因为我是往往等这个病人已经生到大病的时候，下猛药做手术才把人目前给治好。
实际上从对消费者个人利益来讲，从我们国家整个医疗资源节省角度来讲，事前预防，也就是扁鹊大哥的方式，其实是最有效的方式，也是福利最大化的方式，让保险公司积极主动的开拓医疗健康服务，实际上能够有效的实现国家、社会、个人、保险公司、医院之间的互动和供应。
王向楠：健康保险真正的保障型的，如果是有一些健康保险理财性很强更容易推荐一点，保障型的话，看到这些条款，我会先问一下朋友的基本情况，有没有明显个人不适合的，剩下我会问一些在保险专业中介公司的朋友，他们更了解，因为我不能了解所有的产品，而这个朋友给我的也只是他觉得还不错的产品，我会问这些专业的人士，因为确实这个产品条款非常复杂，而且规定的很细，你不能有一点看错，所以如果是让我推荐的话，我建议这些朋友最好问一些专门的中介机构，健康服务比重提高之后，健康管理服务的标准是更不足的，标准还在逐步的建设，所以这个可能要看保险公司口碑的效果。
最后我想到，目前我们对于保险机构的一些风险服务和消费者的评价已经比较成熟了，但是对于健康保险的产品和后续的服务，也会有一些行业性的或者是自发的，他去认认真真做一些评价的排名，供消费者做一些基本的参考。
主持人：何老师，刚才王老师说如果他选择可能会咨询一些专业的人士，但是对于普通消费者来说没有这么专业的朋友，我们该怎么办，要怎么去考验或者考察这些保险产品？
我们在挑选产品、比较产品的时候，还要注意看保险的条款，因为所谓的保险产品其实很多情况下，你是买回家的是一打合同，这个合同里面的保险条款你得要看，这些合同其实规定了你的权利和义务，这是我为什么谈到第二个，从法律的角度上来讲，既要学会保护、维护自己的利益，就在购买的时候要维护自己的利益，同时也要学会出了险、出了纠纷之后怎么样利用法律的武器来保障自己应有的权益。根据我们国家《保险法》和此次《健康保险管理办法》的规定，实际上有多个给予消费者的保障。
比如我们规定了保险公司的明确告知义务，保险公司在出售保险产品的时候，消费者是可以要求保险公司要明确的说明这个产品的特点、优劣，尤其是哪些是免责，就是保险公司不赔的要说明清楚。还有《保险法》当中规定了不利解释原则，当然这个消费者和保险公司就一些条款出现异议的时候，出现纠纷之后，如果双方各执一词，那么法律一般是要站在消费者的角度上来。还有一些保险公司可能觉得有一点头痛的，就是免责无效条款，因为有一些免责条款，如果保险公司不向消费者进行说明或者披露，消费者当自己权益受到一定限制或者自己权益受到影响损害的时候，也可以以此提起自己的抗辩。
当然此次《健康保险管理办法》还规定了一些更加具体的保障消费者权益的，比如说前面提到的风险费率调整，消费者要注意到，不是所有的信息都是可以被保险公司拿来利用风险定价的，我们虽然讲到风险定价它从广义上来讲是可以获得正当性的，但是对于具体的问题，尤其对于具体的消费者来讲，有的时候一定要睁大自己的眼睛，来保护好自己的利益，根据《健康保险管理办法》的规定，一般情况下只有既往病史可以被保险公司用作进行风险歧视定价的依据，其他的像基因检测等等这是不允许的。
《健康保险管理办法》还规定了一些比如说保险公司不能够进行诱导性销售，不能够重复性销售，这是消费者自己在购买保险产品的时候需要值得注意的，当你落入到这些圈套之后，当你发生了纠纷之后，一定要记得拿起法律的武器保障自己正当的权益。
主持人：所以说这次新修订的《健康保险管理办法》可以说是给消费者提供了很多保障，让消费者在买保险产品的时候有一些底气，最后还想问两位的是，我们国家的健康保险的发展目前还面临着哪些困难或者说挑战？王老师。
主持人：好的，谢谢王老师，我们再来听一下何老师您怎么分析这个问题。
何启豪：《健康保险管理办法》一定程度上来讲，可以说是拉开了一个序幕或者叫大门，这是通向健康保险繁荣发展的大门，但是保险公司能不能踏进大门好好的发展，真正的让这个市场繁荣发展起来，实现政府的期望，人民群众的愿望和保险公司自我的发展的希望，就需要保险公司从三个角度来着手。
第一个是科技，保险公司应该积极主动拥抱新科技、高科技，因为在我们现在快速发展的新时代，如果是传统的模式，不积极主动拥抱新科技、使用新科技，国内保险公司很难追得上国外的标杆，所以我们保险公司应该积极主动的开展开发开拓新的科技，并且秉持科技向善的原则，而不应该使用一些一门心思钻入到基因检测之类的黑科技里面，而忽略了科技向善。
第三个就是信任，我觉得这是我们健康保险行业，甚至说是我们整个保险行业需要补强的。长期以来保险行业可能由于种种原因，有一些不太好的名声，那么借助于健康保障这么一个民生最大的需求和第一需求，保险公司通过提供优质的风险保障，提供优质的风险管理服务，使得老百姓真正意识到、认识到、体会到保险能够带来实实在在的价值，那么这有助于保险行业获得人们的信任，这也才能够真正发挥保险在我们国家治理现代化里面的一个重要的作用，也能够切切实实使保险在整个医疗健康保障，整个大的体系下发挥它应有的作用，并助推我们健康中国2030这个规划圆满顺利的实施。