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2021.01.30
01案例分析
据《1818黄金眼》于2021年1月28日发布原标题《嘉兴：做开颅手术花20多万“重疾”保了快十年理赔只给退保单？》视频报道
浙江嘉兴市的徐先生介绍，自己的妻子在2020年11月8日因脑部出血做了开颅手术，前前后后花费了大概20多万。徐先生想到自己曾经给妻子买过一份保险，这下可派上用场可以缓解一下经济压力。
从视频中显示的保单看，徐先生妻子是2011年购买的太平洋保险公司《金瑞人生C款终身寿险（分红型）》附加《金瑞人生重大疾病保险》，年缴保费6660元，15年缴费期，基本保额为15万。
没想到向保险公司提交资料以后等来的不是理赔款，而是终止合同退还保险现金价值的拒赔决定书，这可让徐先生非常不解，到底是因为处于什么原因呢？
原来徐先生的妻子确诊的病例上写着疾病为：左侧颞叶脑血管畸形，左侧颞叶脑出血破入脑室烟雾病
保险公司认为血管畸形是先天性疾病，按照该合同约定，先天性疾病是免责条款，不予理赔只能退还该保单对应的现金价值5514.9元。
你保险公司因先天性疾病不赔不说，竟然只退还现金价值，一年6660元的保费从2011年到现在差不多6万多的保费，就能退回来5514.9元，欺负人还能在无耻一些吗？
这里起初我很疑惑，重疾险就算退保现金价值再低，也不可能低到这个程度。报道中没有详细内容，我猜测这个合同实际是两个部分组成，终身寿险+重疾险捆绑的组合，这个退费金额应该只是重疾险的现价，并不包含寿险。如果仅算附加的重疾险保费一年1215元，10年一万多，这时候现价5514.9元倒是合理，但重疾出险不赔不全额退费仅退现价也说不过去，该保险公司应该是保留了这份寿险的合同。
但不管怎样，这样的结果放在谁身上都不会认同的，于是徐先生找到记者到当地太平洋桐乡支公司第一营销服务部讨要说法。
以上为视频报道的全部内容，可以看到虽然徐先生先行申请理赔，被保险公司以先天性疾病为由拒赔，但后期通过徐先生维权投诉，保险公司协商最后进行通融理赔，按照基本保额的50%，即7万5赔付，徐先生不接受，保险公司建议走司法程序。
02案例分析
重疾险很多人都害怕出险了不能得到赔付，看完这个案例似乎又佐证了这样的一个事实。但我们要知道重疾险本身也不是确诊即赔或者“包罗万象疾病”的产品，对于把重大疾病风险转化成一定经济赔偿的金融工具，无法做到让任何人满意，有其自身合理的规划设计。
而对于先天性疾病因为不可控制也无法计算出风险需要承担的成本，所以任何保险（可能出了寿险）都有关于先天疾病的免责条款说明。虽然先天性疾病发生的概率比较低，一般不作为重疾险讨论的焦点，但我们一般人罹患重疾只有发生与没发生，如果不幸出险被诊断为先天性疾病，那保险赔付确实会变得比较艰难，但并不说先天性疾病就一定不能赔，我们也要明白其中的道理，预防这样的事情发生不知道该如何处理。
一、什么是先天性疾病
这里不介绍先天性疾病的定义，我只说实际当中很容易遇到的两种关于先天性疾病理赔争议的情况。
不过先天性疾病对我们却有非常不利的影响，先天性疾病潜伏期之长，检测难度远超过你的想象，一些先天性疾病可以在任何年龄段爆发，比如多囊肾，一位患者之前根本就没有发现过，在40多岁的时候爆发成肾衰竭，一查是因为它引起的，算作先天性疾病导致保险不赔。
这就导致因为随着现代医学设备越来越先进，很多先天性或者遗传性疾病在之前检查不出来或者没有被定性，不会对保险理赔造成影响，但现在这种疾病被查出来就带有“疑似”先天性的可能，这就导致保险对于这类情况出险理赔纠纷会越来越普遍，可以说这种医学发展过程在实际生活中确实“阻碍”了我们的保险理赔。
那既然医学现在都没有定论保险公司自然也无从判断，但我们要知道保险公司有一个显著特点就是，保险公司不能确定的情况一定是先拒赔，毕竟一旦赔付就是几十万，没有确定的名目，公司怎么给你批钱。
二、遇到这样的情况要怎么办
首先我们要知道保险申请理赔最直观的证据一定来自医院，医院怎么写病例直接决定你购买的重疾险能否理赔，而医院病例怎么写又是由医生决定的，只要是人操作的就难免会有一些“弹性”。
如果像案例中，病例也没有写“先天性”字样，保险公司判断是先天性疾病不赔怎么办？
这里要说一下，保险拒赔只是一个开始并不是最终结果。不要以为出险被保险公司拒赔就上多大的火，没必要。通过这个案例我们知道，即便保险公司因为先天性疾病不赔，事后我们通过银保监会投诉是可以跟保险公司协商处理的，一些保险公司也知道自己定的条款有不合理的地方，比如这家公司的这个险种，因先天性疾病不赔也就算了，起码要全额退保费，凭什么退现金价值；到底血管畸形算不算先天性疾病，其实保险公司也知道目前只能算作“怀疑”，根本就没有确切的证据，加上怕客户搞事情，所以会启动一个流程—通融理赔。
通融理赔的意思就是投保人的情况确实不能按照合同约定的条款办理，但可以“私下”进行协商解决。
保险合同一旦签订任何一方都是不能更改的，这是保险具有法律效力最基本的特征，但重疾险保障期非常长，任何事情都是在变化的，就很容易出现条款与实际情况不符的现象。比如以前最常见的理赔纠纷就是血管手术，以前的重疾险想要赔付必须“开大刀”，但现在技术先进了，通过微创、介入就可以进行，既然有更安全的治疗方式我为什么要“开大刀”，那你不开大刀就不能赔，这就造成了很多的理赔纠纷，最后保险公司也不得不采用通融理赔的方式处理。
不过一般通融理赔的结果都要比自身购买的保额低，保险公司本着能省就省的原则，其实就是一种讨价还价，你接受就结束，你不接受那就自己在采取什么手段了。
案例中，该保险公司通融理赔的决定是赔付保额的一半，也就是7万5，徐先生不接受，保险公司就来一句，建议走司法程序。
三、为什么保险公司这么热衷让客户“走司法程序”
我们很多人或许了解过，在自己跟保险公司打交道无果后，保险公司最喜欢用“建议走司法程序”来做结尾，好像法院是保险公司开的似的，搞的我们心里也没底。
而我们有些人因为没有经历过司法流程就在心里有莫名的担忧和害怕，其实这是错误的，法律是保护我们消费者的权益，起诉就是走一个流程而已。
四、对于重疾险先天性疾病不赔起诉保险公司有用吗
我们一般遇到这样的事即便想要起诉也会有这些担心
1、重疾险当中合同内容确实写明了先天性疾病不赔，既然是合同依然要依条款办事，这个案例中徐先生这个情况岂不已经是“理亏了”在先了。
我教你对应的办法：
（2）所罹患疾病是否属于先天性疾病
（3）在以往众多的保险理赔纠纷案例中有很多这种类似成功胜诉的例子
03案例总结
说了这么多就是想告诉大家，对于保险我们不要因为一些负面报道就觉得保险不可靠，你换个角度想一想，除了保险你还有什么可以转嫁疾病、意外、身故风险的办法，一定是没有的，既然没有，你也认同人都躲不过这三种风险，那么不如就选择相信保险把这些必然会发生的风险转化成经济补偿难道不好吗？
有人觉得买了保险还有这么多说道，麻烦得要死不如自己存钱来的实在。你要搞清楚，自己的钱1000块是1000块，买保险是花100块当1000块，你的挣钱速度能赶得上医院涨费的速度？你是太看不起医院还是对自己挣钱能力太有信心了，别太天真，还是老老实实正确看待保险，没事学点保险知识才靠谱。还是那句话，买了保险你才有获得赔偿的机会，没有保险你连机会都没有；想想自己手里有多少钱是留着看病准备的，够不够；除了保险你有没有更好的解决办法，如果钱不够，也没有更好的解决办法就学着接受保险，了解保险，买对保险，让保险确实能够起到保障作用得到赔付才是最实际的。
写在最后
2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。
3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。