保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔
——王某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案
【裁判要旨】
《保险法》规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。除非因投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担责任。
【基本案情】
2014年，某公司与某保险公司订立团体保险单，投保险种为华平团体意外伤害保险，附加团体定期寿险，意外伤害医疗保险。王某被王某堂弟在某村路旁的坝下发现，面目尘土、左侧脸部着地，随后，王某堂弟叫来本村村民黄某，将王某抬到坝上的路边，后经本村村医检查，王某瞳孔放大、心跳呼吸停止，面部全是尘土，人已死亡。第二天上午王某被土葬。村委会出具证明，内容为“今有某村第十四组村民王某，身份证号为XXX，在某公司打工期间回家种地时于2014年4月18日晚19时许在自家门前不慎摔掉坝下，经王某堂弟、黄某发现找来村医验证已意外死亡。”2014年5月2日，隆化县公安局七家派出所在该证明上加盖了派出所的公2014年5月5日，隆化县公安局七家派出所出具了王某死亡证明信及死亡注销信息。2014年5月6日，王某亲属向某保险公司提出索赔申请，2014年5月30日，某保险公司向王某亲属出具理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为依据不予给付对应保险金。
保险合同4.2保险事故通知条款内容为“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”该条款并不在责任免除条款范围内，与合同其他条款字体一致，未见足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示。
【裁判结果】
北京铁路运输法院判决：某保险公司于判决生效之日起十日内给付王某亲属保险金三十万元。判决后，某保险公司提起上诉。
北京市第四中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。
【裁判理由】
二审法院认为：根据保险合同6.5条款约定意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。在判断王某的死亡原因时通常会出现三种情况：一是可以查明属于上述意外伤害造成的；二是可以查明不属于上述意外伤害造成的；三是死亡原因无法排除意外伤害造成的。本案恰属于死亡原因无法排除意外伤害造成的这一种情况。在此情况下，我们需要进一步分析这种死亡原因无法排除意外伤害造成时应归责于谁，保险人、投保人、被保险人各自是否履行了法定和约定的义务。
【裁判提示】
第二个提示是当法定义务规定较为原则，而实际情况又比较复杂时，保险人要求投保人、被保险人或者受益人履行更具体的义务时，应当明确约定，或者进行明确的提示说明。在没有明确细致的约定或者证明进行具体的提示说明时，投保人、被保险人或者受益人不因此承担责任。在人身保险中，被保险人因突发性意外事件导致伤亡，其本就处于生命和身体健康的重大危险时刻，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。如本案之中，被保险人死亡后医生检验、向公安报案后即进行了埋葬，这附合人们“入土为安”的习俗。如果保险人认为应当在埋葬前通知或者进行相应检验，应当有更细致的合同约定，以便于没有保险专业知识的投保人、被保险人、受益人知晓其负有特定义务。同时，如果因为这一具体义务未尽到而使保险人免予赔偿或支付保险金，保险人还应当尽到提示和说明的义务。