左肾盂肿瘤，不符合约定拒赔重疾险，君审律所黑龙江法院获赔10万疾病条款

2014年3月27日，君审律所当事人在TP人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司投保：

《金佑人生终身寿险A款》；

《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，保额10万元，保障终身。

2024年7月29日，君审律所当事人因"左肾盂肿瘤"在哈尔滨医科大学附属第二医院接受手术治疗，术后病理诊断为"（左）肾脏肾窦及肾实质血管瘤"。君审律所当事人申请重大疾病保险金理赔时，保险公司以"左肾盂肿瘤不属于合同约定的恶性肿瘤"为由拒赔。君审律所当事人遂委托我所乔辉律师提起诉讼，要求支付保险金10万元。

二、争议焦点

左肾盂肿瘤是否属于保险合同定义的"恶性肿瘤"；

保险公司是否对"恶性肿瘤"的界定尽到充分说明义务；

格式条款歧义的解释规则适用问题。

三、保险公司拒赔理由

保险公司辩称：

保险合同明确将"恶性肿瘤"定义为"恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散"，需符合世界卫生组织《国际疾病分类》（ICD-10）的恶性肿瘤编码（C00-C97）；

君审律所当事人所患左肾盂肿瘤的疾病编码为D41.101（动态未定肿瘤），不属于ICD-10定义的恶性肿瘤范围；

保险合同已通过电子投保确认书履行提示义务。

四、律师代理与法院裁判要点

乔辉律师团队通过以下策略成功推翻拒赔决定：

医学分类与合同条款的冲突分析

指出ICD-10将肿瘤分为四类（恶性、良性、原位、动态未定），而保险合同仅排除"原位肿瘤"，未明确排除"动态未定肿瘤"；

强调"动态未定肿瘤"在医学上具有潜在恶性特征，与良性肿瘤存在本质区别。

格式条款的公平性与说明义务

法院认定：保险公司未在合同中附带ICD-10具体内容，亦未对"动态未定肿瘤是否属于保障范围"进行明确说明，导致投保人理解歧义；

根据《保险法》第30条，格式条款存在歧义时应作有利于被保险人的解释。

举证责任分配

保险公司未能证明已就"动态未定肿瘤与恶性肿瘤的差异"向投保人充分揭示，未尽到明确说明义务。

五、法院判决

佳木斯市向阳区人民法院判决：

保险公司向君审律所当事人支付重大疾病保险金10万元；

案件受理费1150元由保险公司承担。

裁判依据：

《保险法》第30条（格式条款解释规则）；

保险合同条款与ICD-10分类的实质性差异；

保险公司未履行充分说明义务。

六、案例启示

对保险公司的警示

需在合同中明确疾病定义及分类标准，避免笼统表述；

对专业医学术语（如ICD-10编码）应附详细说明，并留存履行说明义务的证据。

对投保人的建议

投保时要求保险公司逐条解释免责条款及疾病定义；

留存病理诊断报告等医学证据，确保与合同定义匹配。

律师的专业价值

乔辉律师通过精准把握医学分类与法律条款的衔接，结合《保险法》对格式条款的规制，为当事人争取到全额理赔。

结语：本案凸显重大疾病保险中"疾病定义"条款的争议性，保险公司应避免利用专业术语制造理赔壁垒。投保人遇类似拒赔情形时，可借助专业律师力量，通过司法途径维护权益。