美国险企参与养老服务的主要方式包括：1）以健康险作为养老服务支付方式（保险赔付）；2）通过居家健康服务机构直接提供养老服务（附加服务）；3）通过REITs间接投资养老社区（投资行为）。分析美国险企参与养老服务，我们总结得到以下经验：
成熟的健康险商业模式和医疗服务体系是保险支付养老服务的基础。
市场环境和规模决定了美国养老服务最主要的场景是居家养老。
运营养老社区存在风险，医疗服务的抗风险能力更强。
目前中国保险公司参与养老服务的方式主要包括：1）自建或合作养老社区；2）探索居家养老服务模式。基于美国经验，我们认为险企开展养老服务未来或呈现以下趋势：
居家养老或也是中国受众最广的养老场景，痛点、难点与机遇并存。我们认为庞大的需求决定了居家或也是中国受众最广的养老场景，但养老服务供给短缺导致的险企投入意愿差是阻碍居家养老发展的核心问题，险企如何整合资源、提升服务能力是关键。
轻重融合或是养老社区未来的发展趋势，我们认为良好的成本管控和实现、维持预期入住率是社区盈利的关键。
风险：
养老服务供给发展缓慢；商业保险在医疗服务和养老照护服务支付份额过低；居家模式下客户购买养老服务数量不达预期；养老社区入住率不达预期，养老社区运营成本过高；合作养老社区床位不足或发生违约。
01
美国养老服务市场概览：服务类型、场景以及市场空间
服务类型：从日常生活服务到专业医疗护理提供丰富服务保障
按服务内容，美国养老服务大致可分为：生活协助、生活陪伴、介护（照护）服务、专业医疗护理、记忆照护、安宁疗护六类服务。六大类服务的专业医疗属性由低到高，其中专业医疗护理、记忆照护和安宁疗护需要由专业的医疗人员提供服务，而各类服务是否具备一定程度的专业医疗及护理属性是健康保险能否报销的重要依据，因此后三类服务的部分费用可由美国医保（Medicare）和商业健康险报销，而生活协助和陪伴、介护服务则无法由医保和商业健康保险报销。
图表1：美国养老服务的常见服务类型，其中医疗类的服务可由医保和商业健康险报销部分费用
服务场景：居家、专业机构、养老社区全面覆盖主要老年生活场景
按照享受养老服务的场景不同，可分为居家、专业机构、养老社区三种模式。居家模式下老人在自己家中享受各类上门服务；专业机构模式下老人享受以医疗服务为核心的养老服务，养老社区则是在为老人提供住宿的基础上，在社区内为老人提供各类养老服务，服务内容根据社区内住户的需求有所差异。需要注意的是，老年人在各类场景下的费用能否由保险报销、以何种保险报销取决于老人所获取服务的属性，因此需基于服务类型而非场景判断支付方。
居家场景下，老人在自己家中享受生活协助和陪伴、介护、医疗类服务，并可由医保和商业保险支付部分费用。居家养老服务中符合政府规定的医疗服务费用可通过Medicare报销；商业健康险可作为Medicare在免赔额、报销上限、特定处方药之外的补充，长期护理险（或带有长期护理条款的寿险）则可作为日常照护服务的支付手段。
护理院等专业机构提供以医疗和康复目的为核心的照护服务，医保和商业保险可报销部分费用。护理院（Skillednursingfacility
图表2：养老社区可分为活力社区、独立生活社区、协助生活社区、医疗照护社区、持续照料退休社区
美国养老服务市场规模达8770亿美元，居家是最主要的服务场景
美国养老服务2021年市场规模达8770亿美元。我们测算2021年美国养老服务市场规模达到8770亿美元（剔除医院服务部分后为4660亿美元），相当于当年美国GDP的3.8%。
居家是美国最主要的养老服务场景。从服务人次和供给能力来看，居家（居家健康服务和安宁疗护服务）是最主要的养老服务场景，2017~2018年美国年均有约650万人在居家场景下享受养老服务（居家健康服务490万人，安宁疗护160万人）。
图表3：我们测算2021年美国养老服务市场规模达8770亿美元（剔除医院直接提供的服务为4660亿美元）
注：以美国65岁以上居民在医院、居家、护理机构和养老社区、其他供应商的医疗支出、65岁以上居民的个人护理类服务支出、养老社区平均住宿费用和床位供给数测算得到美国养老服务市场规模
图表4：从接受各类养老服务的群体来看，居家服务机构（居家健康、安宁疗护）是美国最主要的养老服务机构，从所有65岁及以上群体来看，居家场景（使用居家服务+未使用前文提到的养老服务）是最主要的养老场景
02
美国保险公司参与养老服务行业的实践和经验
图表5：美国保险公司可在负债端和服务端直接参与养老服务，也可通过投资REITs间接获取养老服务行业投资收益
三大模式：作为支付方、服务提供方、资金方，全面参与养老服务行业
途径一：保险产品作为养老服务支付方，即保险公司的健康险业务
美国的医疗服务体系与养老服务体系高度绑定，这使得以健康险为代表的保险产品成为了养老服务的重要支付手段。保险公司可通过以下方式参与养老服务的支付：1）成为MedicareAdvantage计划的供应商，承保Medicare覆盖范围内的基础养老医疗服务支出；2）销售商业健康险，承保Medicare覆盖范围之外的补充养老医疗服务支出；3）销售长期护理险，承保非医疗性质的养老照护服务（日常照护、介护服务等）支出。
图表6：美国商业保险（包含MA计划）可作为多种养老服务的支付手段
注：Medicare包含传统Medicare和Medicareadvantageplans（MA计划），传统Medicare由美国CMS运营，MA计划由经CMS批准的保险公司运营。商业长期护理险包括有长期护理条款的寿险
图表7：美国Medicare中由保险公司承保的私人健康保险占比持续上升，2022年达46%，CMS预计2032年私人健康保险注册人数占Medicare总注册人数比重比将达到56%
注：私人健康保险中约97%为MA计划，2023-2032年数据为美国CMS预测值
途径二：收购居家健康服务机构成为服务方，即保险公司的健康服务业务
居家健康服务机构是美国居家养老服务的主要供应商，其为老人提供居家健康服务并主要通过Medicare（包括传统Medicare和MA计划）结算服务费用。健康险公司收购居家健康服务机构后，能通过降赔付、降费率以提升其承保端份额，还能利用保险主业优势助力旗下服务机构扩大市场份额，形成规模效应、降低服务成本。
居家养老服务具有成熟稳定的盈利能力。以美国居家健康服务公司Amedisys为例，2022年Amedisys在全美34个州和华盛顿特区开展居家健康服务，其毛利率稳定在40%以上，2017-2022年平均ROE达19%（2022年疫情、劳动力短缺、Medicare开支缩减以及公司并购行为多因素共同导致当年ROE下滑）。
健康险公司提供居家健康服务能实现降赔付成本→降保险费率→提升承保端份额，还可通过保险主业反哺其居家健康服务机构。MA计划份额最高的联合健康和哈门那分别收购了头部居家健康服务机构LHCGroup和KindredatHome，不同于MA计划市场份额集中于头部，美国居家健康服务机构市场集中度很低（据美国CDC截至2018年全美有约11500家居家健康服务机构）。收购居家健康服务机构后健康险公司能降低其健康服务赔付成本，从而降低保费并提升承保端份额，还可以利用自身保险份额优势促进旗下健康管理机构提升份额，整合居家健康市场，形成规模优势，进一步降低其保险赔付成本。
图表8：2016-2021年美国居家健康服务支出年化增速达6.0%，其中Medicare年化增速达4.6%，商业健康险年化增速达6.7%
图表9：Amedisys毛利率维持在40%以上，2017-2021年ROE超20%
图表10：截至2022年末，按MA计划参保人数计，MA计划份额最高的2家健康险公司份额达到45%
图表11：收购居家健康服务机构有望提升健康险公司控费能力，进而降低保险费率以提升市场份额
REITs的灵活性大、收益确定性较强，能提供稳定的投资收益。投资REITs实质上是将养老服务行业作为保险公司投资配置，REITs进入和退出方面具有较高的灵活性，且保险公司不用参与养老服务的具体经营管理，能够降低运营风险。此外REITs通过多元布局养老社区（出租+合作运营）、医院（自营）等资产，加之医院有更刚性的医疗需求，REITs的盈利确定性和稳定性强，能实现稳定的盈利和分红，为保险公司提供良好的投资收益。
投资REITs不能为保险主业带来协同效应。保险公司作为REITs投资者只能获得间接的投资回报，无法利用REITs投资的养老服务机构促进保险主业发展。
美国盈利性养老社区运营商盈利表现不佳。不同于养老医疗REITs，美国商业化的养老社区运营商盈利表现较差，这主要由于：1）养老社区是小众市场，且美国过半CCRC由非盈利机构运营，挤占了盈利性CCRC运营商的市场份额和利润空间；2）美国CCRC运营商大多高杠杆负债经营，利息、租金支出和折旧摊销费用较高，仅在入住率达到较高水平（90%或更高）时才可能盈利；3）过去数年盈利性CCRC运营商过度追求规模，扩张过快进一步提升了负债和入住率的压力。
图表12：美国养老医疗REITs维持较高股息率的同时股价温和上涨或保持稳定
图表13：美国最大的盈利性CCRC运营商Brookdale入住率持续低于90%，且多年份处于亏损状态
美国养老服务的发展经验有何借鉴意义？
成熟的健康险商业模式和医疗服务体系是保险支付养老服务的发展基础
美国成熟的医疗服务和护理服务促进了养老服务的发展。美国医疗体系和护理体系深度结合（如护理机构能提供医疗性服务和非医疗性服务），且服务场景丰富（医院、居家、专业机构等），这激发了丰富的养老需求，目前中国医疗服务体系还相对单一(以公立医疗机构为主)，且尚未建立成熟的护理体系，这导致养老服务供给较为单一且不足。
美国保险高度参与医疗支付体系难以复制。美国医疗机构和保险公司共同发展多年，双方形成了稳定的合作，以健康险为代表的保险产品在美国医疗支付体系中占据重要地位。我们认为行业发展模式差异导致中国无法直接复制美国保险支付医疗的模式，但中国保险公司有望通过用户分层和产品分层，在平衡公平与效率的前提下持续提升保险产品的医疗支付份额。
市场环境和规模决定了养老服务业务的主要场景在居家而非养老社区
大多数老人的养老需求是碎片化、非持续的，这决定了养老服务业务的主要场景在居家而非养老社区。虽然养老社区能集中提供全方位的养老服务，但由于费用更高，对于身体相对健康、财务资源有限的老人而言性价比过低，吸引力有限，因此更灵活、更经济的居家场景养老服务市场规模更大，是养老服务的核心业务，我们认为这一逻辑在中国同样适用。
运营养老社区存在亏损风险，支付方和服务方抗风险能力更强
养老社区的盈利性受社区入住率影响较大。美国商业性养老社区运营商常年盈利表现不佳的原因包括市场竞争格局、盲目扩张等，但这些原因最终均是通过拉低社区入住率从而损害社区盈利能力。不同于养老社区，医疗机构得益于刚性的医疗需求，盈利的稳定性更强。
养老服务支付方和服务提供方的盈利性更加稳定。支付方就是传统的健康险业务，只需要正确定价保证保费能覆盖理赔成本，即可赚得稳定的利润；服务方由于没有类似租金、折旧摊销等刚性固定支出，能根据市场供需及时控制成本，利润稳定性虽然低于支付方，但出现亏损的风险较低；支付方和服务费结合后则能强化双方的盈利能力：支付方进一步控费、服务方更有稳定的客源。
03
中国养老市场：机遇与挑战并存，保险公司何去何从？
中国养老服务现状：存在结构性供给短缺，服务体系仍处建设阶段
中国当前老龄化水平较高，存在大量养老服务需求
中国当前老龄化水平较高。据联合国，2020年全球65岁以上人口占比为9.3%，中国当年该数据为13.5%，2021年中国65岁以上人口占比超过14%。
社会存在大量养老服务需求。目前中国老年抚养比为20%，2020年80岁及以上人口数为3660万人，占总人口比重为2.6%，2020年中国独居老人、失能老人数量分别为1.18亿人和4200万人，社会存在广泛的老年照护和老年医疗服务需求。
图表14：中国当前老龄化水平较高
养老服务体系不完善，保险未打通医疗支付
图表15：截至2021年，我国医疗床位中75%来自公立医院或政府办基层医疗机构，且床位供给以医院为主，尚未建立起多层次的医疗服务体系
图表16：中国医疗服务体系和护理体系仍有发展和完善空间
支付体系：以公立医疗体系和社会福利机构为主的养老服务体系决定了养老服务的支付体系以医保和社会保障体系为主，商业保险在支付体系中的份额很低。我们认为随着多层次医疗体系和更加完善的养老服务体系逐步建立，商业健康险在养老服务，尤其是医疗类服务支付体系中的份额有望提升。
养老服务专业机构较为缺乏，现存养老院质量参差不齐
中国目前较缺乏养老服务专业机构，不足以支撑庞大的养老服务市场。目前中国养老机构以公益性养老院（专业性弱）和医院（不专注于养老）为主，缺乏专业的养老服务机构，且中国护理从业人员数总量（护理人员及护士）和每千名老人拥有的照护人员数均较低，服务供给不足。
服务质量差异导致现存的养老院入住率分化严重。截至2021年，中国有养老机构39961家，养老机构床位503.6万张，但机构间入住率差异较大，整体入住率较低（2020年仅45.5%）。我们认为养老机构的经营理念（市场定位、投资周期）是导致其服务质量参差不齐的主要原因，而服务质量差异则导致了机构间的入住率出现分化[1]。
图表17：中国照护从业人员、考虑护士后的护理总人力供给仍有较大提升空间
图表18：中国养老机构入住率逐年走低，但机构间入住率存在较大差异，我们认为这主要是优质机构供给短缺所致
目前中国保险公司参与养老服务的主要方式
中国保险公司参与养老服务的方式包括养老社区和居家养老：
养老社区：分为自建自营养老社区的重资产模式和与养老社区运营商开展合作的轻资产模式，由于海外没有类似的“保险+养老社区”商业模式，我们认为养老社区这一模式下社区的盈利性以及合作关系的持续性均有待观察。
居家养老：这一模式其实是美国居家养老模式在中国制度环境下的变形，保险公司为客户筛选和管理服务供应商，客户可通过保险产品支付服务费用，但受制于当前的医疗服务和保障体系，中国居家养老目前以储蓄类产品作为服务的支付手段。
图表19：中国保险公司参与养老服务的方式包括养老社区和居家养老
养老社区：有效促进大额保单销售，重资产盈利性和轻资产合作稳定性有待观察
目前中国保险公司参与的养老社区项目多为CCRC模式的综合性社区。根据是否自建/自采养老社区资产可分为重资产模式和轻资产模式，无论是重资产或轻资产模式，客户都需要累计缴纳超百万元的保费方能获得入住资格，且入住后仍需按月缴纳过万甚至更高的租金和服务费。
保险责任与养老社区服务相互独立，社区入住权能有效拉动大额保单销售。当客户累计缴纳特定产品（一般为年金、终身寿等）保费超过一定金额（百万元以上），保险公司将赠予客户旗下养老社区的保证入住权或优先入住权，并与客户签订确认协议，由于中国目前高品质养老社区供给较少，从现有的保单销售情况来看，养老社区入住权能有效拉动大额保单的销售。
轻资产模式：与第三方养老社区开展合作，保险公司不直接控制养老社区也不参与运营，资本投入和运营管理能力方面门槛较低。基本模式：与养老机构合作/租赁已有物业进行改造→保单保费挂钩入住资格→保单红利/给付金支付社区开销。保险公司不参与养老社区的开发和运营，而是与养老机构合作，向特定险种累计保费达标的客户赠送养老社区优先入住名额。
图表20：截至2022年末，多家保险公司已布局养老社区项目
我们认为重资产模式的社区的盈利性和轻资产模式险企与养老社区合作的长期稳定性均有待观察：
重资产模式对社区具有完全控制力，但盈利能力有待验证。参考美国经验，投资建设养老社区并出租的模式有良好的投资收益，但运营养老社区的盈利受入住率影响较大，尽管保险公司有资金成本优势，但重资产模式的投资期限长，投资初期涉及大量假设，如果未来入住率不达预期，养老社区存在亏损的风险。
轻资产模式能规避社区运营风险，但合作长期稳定性存在变数。轻资产模式下险企无法直接干预社区经营，在优质社区的床位供给长期短缺的背景下，随着老龄化加剧，未来存在险企合作社区床位不足导致入住排队，甚至终止与险企合作的风险不可忽视。
图表21：养老社区盈利性受入住率影响，新冠疫情导致社区入住率下降后Welltower的养老社区运营业务在2021和2022年出现亏损，但社区租赁和门诊物业租赁及管理业务线仍保持盈利
居家养老：整合养老服务供应，搭建生态圈
基本模式：与各类服务机构合作提供丰富的养老服务。保险公司对达到一定缴费门槛（数十万或百万元）的用户通过合作网络的供应商提供免费或收费的多样化服务，包括智能管家、家政服务、家庭医生、重疾专案管理、家庭适老化改造、起居照料、老年大学服务等服务。
保险公司筛选、管理服务供应商，确保服务品质。中国养老服务的供给零散、标准不统一，单一消费者难以有效筛选养老服务，且服务质量良莠不齐且。保险公司依靠规模优势对养老服务供应商进行有效筛选和管理，建立优质供应商网络，提升服务效率、保证服务质量。
与美国不同，储蓄险是中国居家养老的间接支付手段。如前文提及，当前中国医疗服务和保障体系不足以支撑健康险作为医疗类养老服务支付手段，此外真正能覆盖长期照护费用的长期护理险保费高、赔付杠杆率低、销售难度大。相比之下储蓄险支取更加灵活，产品储蓄性质使得即便保费较高也依然能被客户接受。
图表22：真正具有支付能力的长期护理险保费高、赔付杠杆率低，而赔付场景单一，导致销售难度大
图表23：中国平安居家养老目前已布局全国32个城市，落地项目超过520项，客户满意度（NPS）超80%
如何看待保险公司开展养老服务的发展前景？
储蓄类产品当前或更适合成为连接保险与养老服务的桥梁
制度差异导致中国无法照搬美国医疗服务养老、健康保险支付医疗的模式，我们认为储蓄类产品将率先成为连接保险与养老服务的桥梁。
绕开健康险规模小-难以打通医疗支付-规模增长乏力的难题：健康险在医疗支付的份额过低，储蓄险销售难度更低有助于积累支付额。目前健康险在医疗支出中份额较低（仅约5%），在医疗服务面前议价权较弱，险企很难通过健康险打通医疗支付，在一定程度上进一步导致健康险销售困难。对客户而言购买储蓄险是投资而非消费，故储蓄险销售难度更低，更便于险企做大支付端规模（储蓄险对应的保险资产）并连接、建造养老服务网络。
居家或也是中国受众最广的养老场景，养老服务短缺等痛点与机遇并存
市场空间大：庞大的需求决定了居家养老是中国最主要的养老模式，据国家卫健委，我国养老呈现“9073”格局[2]，即90%老人居家、7%老人依托于社区、3%老人入住养老机构，而依托于社区养老实质上是居家养老的服务场景的延伸。
养老服务短缺等痛点与机遇并存，险企如何整合资源、提升服务能力是关键。养老服务供给短缺、养老服务资源整合难度大是居家养老模式面临的痛点和难点，导致居家养老业务资金投入大、回收期长，目前尚未发展出成熟的商业模式，目前中国平安已在这一领域有所探索。
服务供给短缺是阻碍居家养老发展的核心问题：目前中国养老服务供给短缺、资源分散，险企整合服务资源、搭建服务网络的难度大，险企参与居家养老需要自建或跟第三方机构合作搭建服务网络，前者资金投入量大、回收期长，后者供给不足且难以把控服务质量，同时服务网络搭建完善之前对保单销售的刺激作用有限，导致保险公司投入意愿不强。
储蓄险间接支付下，险企需更加注重养老服务质量。不同于美国健康险跟医疗服务的绑定关系，健康险可以带来养老服务的确定性需求（如美国HMO模式，健康险只报销服务网络内费用），储蓄险间接支付养老服务费用的特征对险企提供的养老服务质量提出更高要求，否则客户可能会选择不购买养老服务，导致养老服务业务收入不及预期。
维持入住率和成本控制是养老社区盈利的关键
轻重融合或是未来的发展趋势，我们认为良好的成本管控和实现、维持预期入住率是社区盈利的关键：兼备轻重模式特色的轻重融合模式（共建或入股社区运营商）在保证社区合作稳固的同时亦能在一定程度上分散社区经营风险，或成为未来险企养老社区的主流模式；此外，实现、维持预期入住率能确保养老社区的收入符合预期，进而确保社区实际经营情况与前期投资建设假设一致，是养老社区实现盈利的关键。
风险提示
养老服务供给发展缓慢
险企参与养老服务的发展，尤其是居家模式的发展依赖于针对老人的医疗、照护等养老服务供给的发展，若养老服务供给发展缓慢，险企可能无法如约为客户提供养老服务。
商业保险在医疗服务和养老照护服务支付份额过低
若未来商业保险（包括储蓄险和健康险）在养老服务（包括医疗和照护）支付份额中占比过低，险企将无法形成支付端规模优势，进而失去其在服务端的议价权。
居家模式下客户购买养老服务数量不达预期
居家养老模式下，储蓄险间接支付的特性导致客户购买养老服务的行为存在不确定性，若客户选择不购买险企所提供的养老服务，险企在服务端面临亏损的风险
养老社区入住率不达预期，养老社区运营成本过高
若未来养老社区的入住率不达预期规划，或社区运营成本超出预期规划，均可能导致养老社区亏损。
合作养老社区床位不足或发生违约
轻资产模式下，若险企合作的养老社区床位不足或终止与险企合作，则险企面临因无法履行给客户的入住承诺导致的舆论风险或法律风险。
[1]2019年《养老产业为何兴旺不起来？》，北京大学人口研究所，作者：乔晓春
[3]潜在总床位数：能使养老社区保持高入住率的合理床位数
本文摘自：2023年6月1日已经发布的《美国险企参与养老服务行业的经验及启示》
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