保险专业律师，为客户寻找理赔的理由
￥49元/20分钟，急速响应
3人
￥49元/12小时，快速响应
问题紧急，因地理原因不能与律师会面，需要文字阐述以及发送图片与律师沟通
60人
在线提问，律师收到后解答
非紧急的法律问题或不清楚是否需要律师介入，需要律师给予法律指导意见
187人
损失补偿原则在人身保险合同理赔实务中的应用
内容摘要：经过多年保险行业的迅猛发展，保险普及度越来越高，越来越多的人拥有商业保险。同时，随着我国经济的发展，私家车数量激增，交通事故数量也是大幅增长。如果机动车交通事故的伤者同时购买了商业保险，那么在这种情形下既可以向事故肇事方即侵权人主张赔偿，也可以根据保险合同约定向保险公司申请理赔。
人身保险分类有意外伤害保险、医疗费用保险、重大疾病保险等，因为在保险实务中存在“损失补偿原则”，而有些条款对“损失补偿原则”的约定不明确，导致保险公司在理赔时出现争议。本文以习近平法治思想为指导，结合作者本人保险行业从业经验，对在存在第三人侵权情形下，人身保险合同理赔中关于损失补偿原则的适用问题进行探讨。
关键词：人身保险合同纠纷、第三人侵权、损失补偿原则、拒赔
正文：
近年来，特别是自2001年我国加入WTO以来，各行业都得到了极大的发展，特别是保险业经过高速发展，越来越多的人购买了商业保险，同时因为机动车数量的激增，交通事故的数量也是大幅增长，交通事故的伤者同时可以向保险公司理赔的情形越来越多。可是因为保险合同具有特殊性、专业性，保险产品又种类繁多，加之各方对“损失补偿原则”的不同认识，往往导致在以交通事故为代表的存在第三人侵权的情形下，人身保险理赔可能会出现各种情况的拒赔现象，尤其以医疗费用的赔付争议最多。
一、人身险损失补偿的由来及演变
人身险损失补偿原则在以下四个法律规范中呈现，为第三者侵权赔偿与保险理赔竞合情形以及补偿型医疗费用的保险金赔付提供指引。
《保险法》第46条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
根据《最高人民法院公报》2007年第11期“冯某顺诉光大永明人寿保险公司保险合同纠纷案”的裁判要旨，人身保险不适用财产保险中损失补偿原则，被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险公司主张保险理赔，保险公司不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。
《保险法司法解释（三）》第18条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。
《健康保险管理办法》第5条规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。
可见，损失补偿原则在人身险的适用经历了一段内含充实和演变的过程，特别是涉及费用补偿型医疗保险。
首先，《保险法》规定，在第三者侵权赔偿后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。最高人民法院公报案例在2007年也明确人身险不适用损失补偿原则。
其次，内容载体变化。主要表现在诸多保险公司在保险条款里明确约定“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则”。目前法院倾向于认可保险合同该款约定，但是，约定的范围必须清晰。
最后，对于费用补偿型医疗保险，原则适用范围也在扩大。比如，涉及社保、公费医疗（要证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将该部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费）或者其他的商业保险，以及《医疗健康管理办法》规定的“医疗、康复费用金额”。
也就是说，发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，不适用损失补偿原则。但产生医疗费用的（补偿型而非津贴型），只有在法定或者医疗险条款约定的范围之外才不适用损失补偿原则，如第三者侵权导致的被保险人医疗费用损失。
但即便在范围之内的场景，作者大量的的实践证明，保单权利人也可通过适当的策略，合法扩大医疗费用损失补偿范围。
二、住院费用医疗保险
关于住院费用医疗保险是否适用损失补偿原则，如上文所言法规有放宽该原则适用的趋势，但落实到具体个案业界争议仍较大。
（一）人身意外伤害保险不适用损失补偿原则的观点
案例：最高人民法院公报案例“冯某顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案”。
2005年1月26日，冯某顺向保险公司投保综合个人意外伤害保险，意外伤害医疗保险金5000元，每日住院给付金额20元。
6月24日，冯某顺因交通事故受伤住院治疗，至7月28日出院，其间共计发生住院医疗费用6690元，门诊医疗费用491元。8月1日，冯某顺申请保险理赔。
本案的争议焦点在于，冯某顺在获得肇事司机交通事故损害赔偿后，是否还能主张意外伤害医疗保险金理赔。
法院判决保险公司给付冯某顺保险金5000元。裁判理由如下：
1．保险公司承保、冯某顺投保的综合个人意外伤害保险属于人身保险，不属于财产保险的性质。
2．作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。冯某顺因涉案交通事故受伤后，在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下，可以再向保险公司主张保险理赔，保险公司应依照保险合同给予保险理赔。
3．保险公司关于“冯某顺已经获得交通事故肇事司机的赔偿，冯某顺因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补，不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次主张保险理赔，否则将违背损失补偿原则”的抗辩理由不能成立。
本案例明确个人意外伤害保险不适用损失补偿原则，被保险人在获得第三方侵权赔偿后，可以再向保险合同主张保险理赔。
需要强调的是，最高人民法院公报案例不是指导案例。公报案例没有要求强制性“参照”，只有指导性“参考”。
（二）医疗费用的理赔适用损失补偿原则的观点
案例一：补偿型医疗费用理赔再审案
一补偿型医疗费用理赔案中，一审、二审法院均认定适用损失补偿原则，判定受益人败诉。该受益人提起再审申请，其理由如下：
1．根据《保险法》（2015年）第46条的规定，人身保险不适用保险代位追偿制度。
2．《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》关于保险合同纠纷案件的审理问题规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用损害填补原则。道路交通事故中受到伤害的第三人根据第三者责任保险获赔后，仍可根据其自身的意外伤害保险向保险人申请理赔。
3．《保险法司法解释（三）》第18条规定的赔偿金额并不适用从侵权方取得的赔偿金额。
高院驳回再审人的申请。理由如下：
1．本案中的附加医疗保险系属于人身保险合同中开发出的、用以补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所产生的费用补偿型产品，具有特殊性。
2．该保险标的为医疗费用，即被保险人实际发生的、能够通过金钱数额予以衡量的经济损失，虽基于人身损害而产生，但本质上为经济损失，不同于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额人身保险赔偿项目。
3．案涉保险合同约定了“本附加险合同适用补偿原则”，该约定不具有原《合同法》第54条规定的任何一种情形，合法有效。
本案再审裁定的意义，在于将医疗费用赔付与残疾、死亡赔偿金等定额人身保险赔偿项目相区隔，基于费用补偿型产品的特殊性，明确医疗费用在本质上为经济损失。也就是说，医疗费保险是指保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金以弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，上述补偿给付方式的医疗费保险不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理医疗费用。
此外，法院认定保险合同约定的“本附加险合同适用补偿原则”合法有效，双方当事人在履约过程中应当遵循。
案例二：侵害方补偿后医疗险赔偿案
2018年10月28日，王某刚通过互联网在线投保方式为其父亲购买了一份长期住院医疗保险，保险金额为400万元。
2019年4月6日，王某刚的父亲遭遇车祸受伤，相继在四家医院住院治疗，合计住院花费46万元。后其因医治无效于8月20日死亡。
同年9月19日经仲裁庭调解，王某刚与侵害人达成一次性赔偿85万元的协议，约定其中44万元赔偿款由王某刚向保险公司申请理赔。
保险合同约定的“补偿原则和赔付标准”如下：“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。”
本案的争议焦点为本案是否适用医疗费用补偿原则。
最终法院裁判保险公司给付王某刚保险理赔金320,000元。裁判理由如下：
1．因被保险人所花费的医疗费用已由第三方侵权人予以赔偿，受益人的损失已经得到弥补，受益人再向保险公司要求赔偿案涉医疗费用缺乏事实和法律依据。
2．但该条款内容中载明的“等途径”范围并不明确，是否包括因第三人侵权而获得的医疗费用赔偿亦不清晰。
3．被保险人住院共花费医疗费46万元，受益人在与第三方侵权人达成调解时虽共计获得85万元赔偿，但第三方侵权人对事故负有主要责任并非全部责任，该赔偿数额同时包括多笔费用且又系经调解得出，受益人具体获赔医疗费的数额难以确定，保险公司主张受益人已就全部医疗费获得赔偿缺乏依据。
本案肯定了医疗费用理赔适用损失补偿原则。但是，基于双方当事人在缔约时知识结构和认知能力不对等的实际情况，损失补偿原则不能作出任意的扩大解释，应限缩于双方约定的事项范围内。如果适用损失补偿原则，保险公司要证明在制定保险费率时就已经扣除了社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险的费用补偿，而且要确定受益人已获赔该项医疗费用的具体数额。如此一来，保险公司就可将剩余部分的差额按条款约定进行赔付。
但法院认为，案涉保险条款内容中载明的“等途径”、经调解受益人具体获赔的医疗费用，在范围和数额上均不明确，这样，上述“残值条款”的履行就缺乏基数。保险公司若主张受益人已就全部医疗费用获得赔偿，更是没有依据。
特别需要提醒的是，根据上文提及《健康保险管理办法》第5条的规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。该办法将“康复费用”也列入损失补偿原则适用范围了。
三、保险公司不当适用损失补偿原则时受益人的抗辩理由
那么，对于保单受益人，若损失补偿原则在人身险中不当适用，抗辩理由有哪些？主要可归纳为以下三项：
（一）两项权利并不竞合
意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因交通事故侵害人的过错获取侵权损害赔偿分属不同的法律关系。
通俗点讲，一个基于保险合同关系，另一个基于侵权损害赔偿关系，这两项权利并不竞合，也就是说，可以同时提起赔付申请。
（二）追偿和重复投保限制
虽已从侵权第三人处获赔医疗费用，但基于人身保险的不具追偿性，从侵权人处获赔不构成其向保险公司主张给付人身保险理赔金的障碍。而且，《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。
（三）未明确说明条款效力
未能举证证明其对免赔额及赔付比例条款向投保人作出提示和明确说明，认定该条款对被保险人不产生效力并无不当。保险条款中“仅给付剩余部分”的约定与《保险法》的规定相冲突，不能作为认定保险责任范围的依据。
案例：2007年，朱某涛向保险公司投保学生平安保险，合同载明保险金额为2.5万元。后朱某涛遭遇车祸，要求赔偿。
保险公司称：该险种属于费用补偿型保险，遵循损失补偿原则，朱某涛的医疗费用已获全额赔偿，保险公司不应再进行赔偿。
本案的争议焦点在于，保险合同中并未约定损失补偿原则，保险公司能否适用损失补偿原则拒赔。
结语
人身保险合同纠纷呈日益增多的趋势，但是在第三人侵权的情形下，医疗费用保险的理赔是否适用损失补偿原则的问题上，保险公司，保险从业人员，保险合同的被保险人、受益人，往往持有不同的观点，甚至纠纷到了法院，不同的法院不同的法官也可能会做出不同的判决。有保险合同的约定并不明确的原因，也有有关的法律法规规定不细致有关。对于每个理赔纠纷案件应当根据合同约定，在当前的法律体系下，兼顾保险利益原则、公平原则、合理期待原则等其他保险原则，做出公平公正的裁判结果。
参考文献：
[1]张梦雅.论损失补偿原则于医疗保险的适用性[J].上海保险,2021(8):4.
[2]李华."医疗费用保险适用损失补偿原则之研究——兼评新《保险法》第46条的理解与适用."安徽大学学报：哲学社会科学版35.2(2011):7.