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关键词：公用企业垄断法律规制实施障碍法律措施
一、我国公用企业垄断法律规制的实施障碍
中国公用企业垄断的法律规制已经启动，然而，实施成效却不尽如人意，这主要是因为存在如下几方面的反垄断法律实施的障碍：
（一）公用企业垄断法律规制的制度基础不完善
反垄断必须有良好的制度基础，包括法律和政策。首先，市场经济国家在反垄断时，都有与时俱进的反垄断法律制度作为行为依据。如前所述，我国至今尚未出台《反垄断法》，其他专门性立法也很不成气候，可谓无法可依。反垄断依然停留在政府官员和学者的不见得有价值的“价值理念”中，难以制度化。若非有《反不正当竞争法》中两个未中垄断要害的条款，中国的公用企业反垄断法律规制根本无从谈起。其次，在对公用企业垄断性环节实施反垄断控制，建立管制制度（如市场准入、价格确定以及普遍服务等）时，还必须在竞争性环节充分引入竞争。在反垄断制度不健全的情况下，管制制度还具有过渡性质的反垄断功能，如网络间的互联互通。但按照现代管制制度的最基本的独立性原则，我国的公用企业改革一直没有对管制制度的建设给予足够的重视，管制的功能往往与政府的宏观调控、国企产权管理的功能混杂一体。如独立性、专业化的管制机构至今没有落实，管制体系的不健全，可能造成引入竞争后的市场秩序的混乱。
（二）缺乏充分的反垄断预警系统
（三）市民社会发育不良，消费者运动发展不充分
消费者运动是消费者自发或有组织地进行的旨在保护自身权益，改善自身地位的社会运动。消费者运动发端于十九世纪90年代的美国，并于二十世纪中期在全世界范围内蓬勃发展起来。轰轰烈烈的消费者运动迅速推动了现代消费者保护立法的进程，也震慑了滥用市场支配力量盘剥消费者利益的垄断经营者。[1]我国消费者组织于二十世纪80年代开始出现，目前，消费者运动已经作为一种时代浪潮蓬勃兴起。但是，我国消费者运动起步较晚，消费者的素质普遍较低，各级消费者组织的维权活动经验不足，并未充分发挥其作为消费者权益代言人的作用，也还没有显示出对于垄断经济力量的威慑力。
二、法律对策
（一）法律规制的原则
其一，垄断经营与自由竞争并举
其二，行业立法与专门立法并举
一方面，针对公用企业各领域的特征，通过制定电信法、公路法、修改完善电力法、铁路法、民航法等行业法规，明确政府监管机构的职能，对市场准入条件、定价、服务质量等作出法律规定，以规范市场秩序，保障公平竞争。不恰当的垄断及地方保护主义当然要打破，但是对于属于市场失灵，需要政府干预的领域，还是要保留垄断。这样有利于针对各行业的特点有重点地制定措施，以立法形式明确公用企业与相应公共部门之间的关系，真正实现政企分开，有利于确定相应的行业目标，规范政府及其公共部门对公用企业市场行为的管理行为。另一方面，制定《公用企业法》之类的专门性法律，确立公用企业范围、运作机制、监督程序、定价程序等事项。
其三，反垄断执法与行业监管并举
对公用企业垄断进行法律规制的效果在很大程度上取决于反垄断执法机构建立和工作的状况。然而，公用企业行业不同于一般的竞争性产业，仅仅依靠反垄断机构无法解决这些领域的竞争问题，还需要强有力的行业行政监管。行政监管与法律监督两种独立的力量共同介入相同的市场领域和企业经营活动，必然会引起管辖权冲突，甚至会出现两个机构对同一个市场行为得出性质相反结论的情况，使经营者的决策面临诸多不确定性。为此，从制度安排上避免或者减少冲突，协调好反垄断执法机构与行业监管机构之间的权力配置和行使关系，降低经营风险和社会成本，是公用企业法律规制的重要原则。
（二）法律法规体系的完善
（三）法律规制制度的重建
其一、规制的重点在于禁止垄断地位的滥用而非禁止垄断地位本身
其二、政企分开
其三、产权和投资多元化
其四、改进公用企业的价格管制
（1）改进价格确定的方法。我国电力、煤气等公用企业的价格确定主要采用“成本加合理利润”法，如我国《电力法》第三十六条规定：“制定电价，应当合理补偿成本，合理确定收益，依法计如税金，坚持公平负担，促进电力建设”，这种方法兼顾了企业的赢利性和消费者利益，具有一定的合理性，但是，也存在着不足：首先，在利润率一定的情况下，企业缺乏提高经济效率的激励。因为在独家垄断的市场格局下，企业成本即为该产品的社会成本，降低成本就意味着降低价格，因而企业难以产生降低经营成本的冲动，我国公用企业经营成本居高不下，在一定程度上与我国“成本加合理利润”的定价制度不无关联；其次，政府制定合理管制价格如果在不考虑非经济因素的情况下，必须依赖于对企业经营信息的充分掌握，但由于这事关企业自身的经济利益，出于对自身利益之维护，作为信息拥有者的企业向政府提供的价格信息在很大程度上是一种极不充分的信息显示，在这种情况下，政府仅根据不完全信息制定的管制价格难免会损害消费者的正当权益。
（2）进一步发挥价格听证会的作用。我国《价格法》规定，公用企业定价实行价格听证制度。价格听证是一种由消费者、生产厂商以及管制者共同商讨公用企业产品定价的正式程序。公用企业生产成本和定价规则缺乏公开性，公众无法了解公共产品和服务的成本构成情况，价格听证制度有利于保证管制价格的公正性，增加价格的透明度，提高公用企业定价的科学性和合理性。我国价格法虽然有这样的规定，但由于内容简略，且听证会没有价格的最终决定权，实际效果并不理想。实际上，严格的公共定价制度还包括：公用企业的成本核算应交由公众讨论、审议；参与价格听证会的代表应包括各消费者组织代表、财政部门代表、行业协会代表、人民代表、政协委员、专家等，应建立代表审查与推选制度。
（四）构建现代行业监管制度与反垄断执法平衡协调的机制
其次，建立现代监管制度
（4）监管方法的法制化和科学化。监管机构应当严格按照法律规定的方式和程序行使监管职责，更多地运用法律手段，充分发挥法律对其他手段的保障作用。提高监管手段的科学性和效率，节约监管成本。
（5）对监管者的监管。必须完善和加强对监管机构和监管人员的监督和规制，保证他们把消费者福利最大化作为自己的行为准则，公正廉明，依法行事。
最后，用法律求得监管与反垄断的平衡
参考文献：
[1]李昌麒、许明月主编：消费者保护法，法律出版社1997年第一版，第14页
[2]仁：市场经济与市民社会——市场经济发展对社会结构变迁的深层影响管窥中国民商法网2001年7月28日
原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤发生率的第五位［1］。因其症状和体征不具有特异性，所以早期诊断率较低。虽然随着CT、MRI在临床上的应用不断广泛，胆囊癌的早期诊断率较前有所提高，但由于它具有恶性程度高、病情发展快、根治机会少的特点，预后仍然很差，越来越被外科临床所重视。现对本院2000年1月至2006年12月收治的50例原发性胆囊癌临床资料作一回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组50例，男11例，女39例，年龄38～79岁(平均61岁)，其中50～70岁年龄段发病率最高(73%)。
1.2临床表现
右上腹部疼痛44例(占88%)，黄疸10例(占20%)。表现为急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎34例。合并胆囊结石26例，合并胆总管结石2例，合并胆总管囊肿1例。体重减轻14例。3例为体检时发现的无症状胆囊癌。
1.3辅助检查
50例中，B超提示胆囊癌13例；CT提示胆囊癌18例；MRI提示胆囊癌7例；17例手术后经病理切片才确诊；4例术前诊断为肝脏占位，术中探查发现为原发性胆囊癌。B超、CT、MRI等影像学上提示的原发性胆囊癌通过手术后确诊者均为Nevin分期Ⅲ期以上胆囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者无一例在影像学上有提示。
1.4实验室检查
31例在术前曾行肿瘤标记物检查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，仅CEA、CA19-9升高2例，仅CEA升高3例，仅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超过5000)。
2结果
2.1手术治疗
根据Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔镜下胆囊切除术或开腹胆囊切除术；Ⅲ期行胆囊切除+胆囊床部分肝脏切除或肝脏第四、五段切除+局部淋巴结清扫；Ⅳ期中4例行胆囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯横结肠而行结肠部分切除，由于累及到胆总管下段与十二指肠，1例行保留胰头的胆总管、幽门、十二指肠球部切除，1例行胰十二指肠切除，6例仅行姑息性的胆囊切除术。5例行腹腔内肿块活检证实为原发性胆囊癌已经转移而关腹。Ⅴ期患者中10例未行手术治疗。合并胆总管结石者同时行取石治疗。术后并发症，在40例手术患者中出现术后出血2例、胆漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔积液6例、切口感染1例，经积极治疗后，除2例因治疗效果差而自动出院外，其余患者的并发症均治愈，无一例在住院期间死亡。
2.2病理结果
原发性胆囊癌的大体标本大多表现为灰白色，壁厚而僵硬，囊内壁黏膜结构紊乱，部分见菜花样突起。对于大部分Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌其病变的胆囊内壁可见慢性炎症样改变；肝脏表面的转移灶呈灰白色小结节。在组织学上，切除的35例胆囊标本中，腺癌27例、鳞腺癌5例、未分化癌1例、神经内分泌癌1例、印戒细胞癌1例。
3讨论
原发性胆囊癌的早期症状比较隐匿，病情即便发展也常表现为胆囊结石的症状和体征，这对于该病的早发现带来一定的困难，在临床上有着一定的误诊和漏诊率，所以，仔细分析患者的症状和体征尤为重要。有作者提出，对于50岁以上的中老年患者(特别是女性患者)，有胆囊结石或胆囊炎史而表现为持续性右上腹痛、有胆囊结石病史而最近伴发渐进性黄疸、胆囊区扪及肿块者，都要警惕胆囊癌的可能［2］。在临床上，胆囊小肠瘘、胆囊结肠瘘、黄色肉芽肿性胆囊炎、陶瓷样胆囊等均有较高的恶变率。目前公认胆囊腺瘤是最重要的癌前期病变，对于B超发现直径超过1cm、单发病变、合并结石或年龄超过50岁者均主张手术治疗。
关于原发性胆囊癌的化疗，有作者认为其化疗、放疗或其他非手术治疗效果均不佳［4］，以5-Fu为主的化疗方案有效率仅为10%～15%，而且，这些疗效并不持久，且对生存率的影响不大［5］。最近，有报道采用术中及术后的辅助化疗，如对于部分未能切除的患者作术中放疗，术后2周根据其具体情况进行化疗，可采用5-Fu、CF、MMC、卡铂等，同时以白介素、干扰素等辅助化疗［2］。也有报道术中在肝固有动脉内插管，药泵皮下植入进行化疗［5］，这有可能使大剂量的化疗药物聚集在肿瘤局部，有效杀灭局部的残留病灶及肝内的小转移灶。
原发性胆囊癌的预后差。有作者曾对98例原发性胆囊癌作过疗效及预后评析，其总体的1、3、5年生存率分别为38.54%、14.24%、6.67%，但行胆囊癌根治术或扩大根治术的患者生存率明显提高，其1、3、5年生存率可达到77.29%、34.37%、21.48%，因此认为手术治疗胆囊癌是目前最好的方法［6］。影响胆囊癌预后的因素主要为肿瘤的浸润深度、有无淋巴结转移、有无远处转移、恶性程度的高低及治疗方法等。影响原发性胆囊癌患者生存率的另一重要因素就是手术大小带来的风险，因为扩大的胆囊癌根治手术可能引起的出血、胆漏、肠漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并发症往往是致命性的。
总之，提高原发性胆囊癌的治愈率需要把握好诊治过程中的每一个环节，应详细了解病史和认真体检；对于那些暂不手术的胆囊小腺瘤（通常<8mm）患者应定期复查，对合并有胆囊结石胆囊炎、且病史较长的患者更应高度重视；对于术中发现变异的胆囊应剖开检查。及时送冷冻切片检查；有效的根治术是治愈胆囊癌的关键。必要的放疗、化疗要应用，同时做到严格随访，这样才能较好地提高胆囊癌患者的生存率。
【参考文献】
1李连弟，张思维，鲁凤珠，等.中国恶性肿瘤死亡谱及分类构成特征研究.中国肿瘤杂志，1997，19：323～328.
2梅家才，林擎天.原发性胆囊癌65例诊断和治疗.肝胆胰外科杂志，2003，15：36～37.
3BenoistS,PanisY,FagniezPL.Long-termresultsaftercurativeresectionforcarcinomaofthegallbladder.AmJSurg,1998,175:118.
4周克俭，王福贻，苏军，等.胆囊癌与胆囊结石的关系.现代中西医结合杂志，2004，13（7）：974～975.
关键词：农村，保险，发展
保险具有风险疏散、经济补偿和社会保障的功能。长期以来，我国农业、农民和农村一直处于弱势地位，如何有效发挥保险的救济和保障作用，加快推动社会主义新农村建设，应成为当前深入研究的重要课题。为此，笔者以保险业相对发达的烟台市为例，深入剖析农村保险市场发展的现状、存在的问题和障碍，并就农村保险体系再造问题探讨对策思路。
一、目前农村商业保险市场发展的主要特点
目前，保险业在部分农村地区已经得到了广泛开展。烟台作为全国首批沿海开放城市之一，近年来随着经济、金融的快速增长，农村保险市场也得到较快的发展。2006年，烟台市保险费收入411570万元，其中所调查的9个县市合计保费收入接近烟台市总量的一半。全市人均交纳保费633.Z元，同比增加71.2元，保险密度居全省第一，但在保险总量快速增长的同时，农业保险业务发展缓慢。
(一)机构网点快速增加，营销队伍不断壮大
近年来，随着区域经济优势的凸现，众多的保险公司落户烟台，并在县域大量增设分支机构，直接向广大农村地区辐射，带动农村保险市场快速发展。目前，烟台市有28家市级保险机构，其中财产保险13家、人寿保险9家，共辖设320个分支机构，其中在9个县市共有县级保险机构94家，均设在县城所在地。有的保险机构如中国人寿还在县以下乡镇设有保险代办处，据初步统计，9个县市共有保险网点120多个。随着机构的扩展，全市保险从业人员已达到2.3万人，其中，营销人员达2万多人，形成了一支庞大的营销队伍。
(二)保险产品种类较多，市场份额相对集中
各保险公司在业务发展中，坚持以市场为导向，适时推出了多样化、个性化的保险新产品，不断满足城乡居民全方位、多层次的保险需求。据统计，目前，县域保险机构累计开办保险产品110个，其中财产险60个，人身险50个，城乡之间在产品种类上相差无几。从保险产品的市场份额看，人身保险占据绝对多数，人身保险保费收入一般是财产保险的3—4倍，农村市场份额差距略低o-人身保险市场以寿险和分红险占比较大，2006年，烟台市该两类保险保费收入分别为100736万元和107373万元，占比为31.81%和33.9%；财产保险中机动车险占有较大的比重，2006年，该险种保费收入占财产险保费收入的80.46%。
(三)县域人身保险发展较快，财产保险发展相对迟缓，农业保险几乎空白
近年来，随着保险知识普及和保险营销力度的加大，农村保险市场得到广泛拓展。据对烟台9个县市区的180户农民问卷调查，有127户办理过保险业务，另有35户有办理保险的愿望，分别占调查样本的70.6%和19.4%；所办理的保险种类以人身(寿)保险和农村社会养老保险居多，办有该两种保险的分别占全部调查农户的45.7%和43.3%，而财产保险则不足15%。由此可见，在现有的保险品种中，农民对人身健康、养老保险情有独钟。从烟台市保费收入的区域结构，也可以看出县域人寿险业务呈较快的增长趋势。2006年，9个县市全部保险费收入占烟台市的比重为51.8%，同比提高4.6个百分点，其中人身保险占比提高4.7个百分点，财产险占比下降7.1个百分点。在财产保险业务中，农业保险占比微乎其微，全辖只有1个县(市)办理了农作物火灾险，其他各县市均未办理农业保险业务。
二、制约农村商业保险发展的障碍因素
(一)农业保险业务萎缩，难以满足农业发展的有效需
上世纪90年代中前期，人民保险公司的各分支机构专门设有农业保险科，开办的保险品种涉及麦收、特色养殖、水果蔬菜等，但随着保险公司的商业化改革，已不再单设农业保险科，并相继取消了麦收、特色养殖、水果蔬菜等险种，目前烟台开办的仅有农作物火灾、冰雹保险和家庭财产责任保险等几个险种，在众多的近60个财险种类中，涉农险种占比不足10%，品种少、份额低。农业保险萎缩的主要原因是，农业灾害多、风险大，出险后勘查难、赔付率高，与保险公司的商业化经营目标明显冲突，基于此，诸多保险机构都纷纷退出了农业保险市场。
(二)保险产品设计上的缺陷，与农民的支付能力形成较大的差距
目前大部分保险公司将产品定位于城镇市场，产品设计趋同性较强，普遍缺乏对农村保险市场的研究和开发，少有推出适合农民和农村特点的保险新品种。而农民与城市居民在收入水平上存在明显的差异，据调查，2005年，烟台市各县市区农民人均收入较城镇居民普遍要低一半以上，平均收入额要少5000-6000元，将适用城市的保险产品向农村延伸，必然超出农民的消费能力。在所调查的180个农户中，有53人未办理过保险，占调查农户的29%，其中因保险价格偏高而缺乏一定经济能力的有31人，占比为58.5%。产品设计上的偏差，降低了农民的投保意愿。
(三)业务发展不够平衡，市场监管存在盲区
三、完善农村保险市场的政策建议
当前，我国农村的自然、地理和经济发展环境，决定了其在农业、医疗、养老等方面潜在巨大的保险需求，迫切需要政策的、商业的保险产品为“三农”发展提供服务和保障。为此，就完善农村保险市场、推进农村保险业务发展提出如下对策建议：
(一)建立适合农村特点的农业保险体系。
鉴于农业生产的风险性和商业保险公司的盈利性特点，建议尽快成立政策性农业保险公司，推出农、林、牧、渔业各具特色的保险品种。在目前情况下，为提高农民和保险公司办理农业保险的积极性，增强农业的保障功能，可采取政府扶持与商业运作相结合的农业保险模式，在两个环节发挥政府的扶持作用：人保环节，按照保费的一定比例对农户予以补贴；出险后的理赔环节，按照赔付额的一定比例对保险公司直接补贴。通过适度扶持，降低保险公司亏损，提高农业防灾、减灾和救助保障能力。
(二)规范商业保险公司对农村市场的营销服务机制
加强社会主义新农村建设，为保险业提供了新的机遇，开辟了广阔的市场空间。针对目前农村保险市场的现状，各保险公司应从三个方面转换经营理念，规范和完善保险营销服务。一是加快农村保险产品研发。结合农村实际，有重点地改造现有保险产品，开发推广新产品，满足农民低保费、低保障、广覆盖的保险需求。二是加强农村保险机构网络建设。合理调整农村保险机构的布局，在网点设置上应适度向偏远农村地区倾斜，增强对农村保险市场的辐射和带动作用。三是强化营销队伍培训和管理。营销人员是体现保险公司形象、开展对外宣传的窗口，对其培训，既要具备精良的展业技巧，更要具备过硬的职业操守；对其考核，既要注重保费收入增量，还要考虑保户资源的稳定性。通过把好营销关口，提高保险经营绩效，消除社会各界对保险行业的偏见。
【关键词】灸法腧穴免疫调节综述
灸法具有温经散寒，行气通络，扶阳固脱，升阳举陷，拔毒泄热及保健强身，预防疾病等作用。作为祖国医学传统外治法之一，其重要性很早就为古人所认识，如《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》则强调：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”由于灸法操作方便、疗效肯定的特点和优势，临床上广为患者所接受，也深受医生所重视。
一、灸法对免疫调节的临床研究
灸法可调整机体各系统脏器的机能，增强特异性和非特异性免疫功能，从而提高机体整体免疫能力，有利于患者机体细胞免疫功能恢复，其临床疗效可靠，无不良反应，且简便经济，值得临床推广应用。
呼吸系统疾病谢奕彬采用生物陶瓷灸疗球加热隔姜温灸肾俞、命门和直接冷灸心俞、膈俞、厥阴俞，辨证加减取肺俞、膏肓俞，达到“泻南补北”效应，治疗阴虚火旺型咳嗽67例，总有效率82.1%，与对照组相比差异明显(P<0.05)，表明泻南补北灸法具有补虚泻实双重效应。逄金岐将100例痰菌阳性肺结核患者采用随机分组方法分为治疗组和对照组各50例，治疗组加用隔蒜灸3个月。治疗1月、3月、6月时，治疗组和对照组痰菌阴转率和病灶吸收率的差异均有显著意义(P<0.01)，与同期相比均有显著性差异，表明隔蒜灸对结核病患者有明显的免疫调节作用，可提高患者的免疫功能，隔蒜灸可作为结核病患者的长期免疫调节的辅助治疗手段。化脓灸能降低机体过敏状态，提高机体的免疫机能，治疗哮喘具有效果持久、不易复发、远期疗效显著的特点。洪建云选用大椎、肺俞、脾俞和定喘、膻中、肾俞两组穴位，于初伏天对96例缓解期支气管哮喘患者行化脓灸，观察化脓灸治疗支气管哮喘缓解期疗效，总有效率为96%，表明化脓灸对支气管哮喘缓解期，尤其是肺虚型与脾虚型疗效良好。
循环系统疾病廖运新等将120名老年患者随机分为足三里组、气海组、命门组、非保健穴组，每人每穴连续施灸二壮，足三里对侧交替施灸，14天为一疗程，共施灸2个疗程。结果附子饼灸足三里、气海、命门穴后，老年人红细胞免疫功能得到明显加强，各指标比灸前有显著差异(P<0.01)。姜小英观察了艾灸足三里、关元穴对老年心脑血管疾病患者血液流变学的影响。结果，灸后其全血比黏度、血浆比黏度、红细胞聚集指数等指标均有明显改善(P<0.01)，提示艾灸疗法可有效改善血液流变性，对老年心脑血管疾病有较好的预防治疗作用。路雪婧等用电热隔药法灸神阙穴。结果表明，该方法能增强老年人红细胞的免疫功能，进而在一定程度上达到强身健体，提高老年人生存质量的目的。
神经系统疾病张彤等将青少年面瘫患者64例分为重灸翳风穴治疗组33例和常规针刺对照组31例，观察其临床疗效和外周血T淋巴细胞亚群的变化。结果显示，治疗组总有效率达90.9%，明显优于对照组;灸治1个月后，机体T淋巴细胞CD3及T辅助细胞CD4明显上升，CD4/CD8比值明显改善，表明重灸翳风穴治疗青少年面瘫的疗效可能与CD3、CD4、CD4/CD8的比值升高有关。孙宁等治疗心胆气虚型失眠病例36例，选取双侧神门、双侧太冲、右侧冲阳穴位一次发泡，4周后结果显示，总有效率75%，有效病例均在48h内起效，提示天灸疗法治疗心胆气虚型失眠有很好的近期疗效，部分患者还可以改善睡眠节律。
其他疾病叶玲等以隔药饼灸为主治疗慢性盆腔结缔组织炎82例，药物组作对照，结果显示，治疗组临床总有效率为96.39%，对照组为80.12%，组间差异有显著性(P<0.05)，隔药饼灸为主能改善血黏度，治疗前后比较差异有显著性(P<0.05)，提示隔药饼灸为主治疗慢性盆腔结缔组织炎具有较好疗效，其机理可能与改善血液循环、促进炎症吸收和调节机体免疫机能、减少复发有关。喻志冲等将68例宫颈癌患者分为灸疗组和对照组，观察治疗前后两组IL-2、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子、红细胞免疫黏附功能、T细胞亚群及免疫球蛋白等指标的变化，结果显示，灸疗组治疗后各项检测指标均好于对照组，提示灸疗可以调节、提高宫颈癌放疗患者免疫功能，有利于患者的康复。
由上可见，灸法具有双向的、温和的、良性积极的调节作用，对某些疾病疗效确切，同时也应该看到其在临床上的不足之处：一是临床应用范围较窄，病种有限;二是灸法作用于腧穴位置不明，即便教科书中论及腧穴时，绝大多数穴位只是写明可灸，少数穴位禁灸，部分穴位则莫衷一是;三是关于艾灸的灸时、灸量、灸温、灸质等影响艾灸作用效果的众多因素不明确;四是灸法往往配合其他疗法，如针刺、推拿等一并使用，作为单独治疗手段的不多。其原因关键在于对灸法的认识仅停留于临床应用，对其具体作用机制不甚明了，临床作用机制不明，故很难恰当、正确地发挥其治疗作用，限制了灸法在临床上的推广应用。采用现代针灸学、免疫学和多学科方法及技术，加强灸法的作用机制研究，明确其作用机理，是灸法保持特色，并发扬光大的必经之路。
二、灸法对免疫调节的实验研究
FukazawaY艾灸小鼠足三里和肾俞，以酶联免疫吸附测定法测定血清免疫球蛋白水平，以观察其对体液免疫的调节机制，分析表明，连续灸刺激导致穴位局部皮肤淋巴结IgG生成细胞增加，从而使血清IgG水平上升。陈礼勤等通过天灸疗法配合玉屏风散防治儿童呼吸道感染，患者感染次数明显减少，症状明显减轻，病程明显缩短，检测血清中IgG、IgA、IgM及补体C3含量均有提高。方向明探讨雀啄灸(肺俞、大椎、定喘穴)对支气管哮喘患者RCD及IgG、IgE的影响机制，研究发现，治疗组治疗前RBC-IF、IgG、IgE较健康对照组明显升高，治疗后的各项指标均明显下降，其中IgG、IgE接近正常水平。
红细胞免疫系统是1981年Siegel等提出的概念，它使人们认识到红细胞不仅具有携带运输氧气的作用，还可像白细胞一样具有多种免疫功能。靳聪妮等将以熟地、山药、山茱萸等为主方的药物制成药饼置于健康人神阙、关元、足三里等穴施灸。结果发现，隔药饼灸后红细胞免疫黏附促进因子、红细胞超氧化物歧化酶活性和丙二醛含量与灸前比较，均有非常显著性差异(P<0.01)，抑制因子变化不明显，说明隔药饼灸能使红细胞免疫功能得到改善，有利于机体正常状态的红细胞免疫功能的稳定，并可加强超氧化物歧化酶清除体内氧自由基的能力，增强机体红细胞的非特异性免疫功能。田岳凤等用同样方法观察隔药饼灸对机体红细胞抗免疫黏附活性的影响，发现隔药灸后RBC-C3b花环形成率明显升高，IC花环率有下降趋势，提示隔药饼灸能改变红细胞免疫调控状态，增强机体红细胞的特异性免疫功能。
黄迪君等观察麦粒灸对实验性类风湿性关节炎大鼠的影响，发现造模后实验动物Caspase-3表达增强(P<0.01)，经艾灸后足跖肿胀度降低(P<0.01)，Caspase-3较模型组增加(P<0.01)。提示艾灸可能通过促进局部组织炎性细胞的凋亡，抑制局部组织的增生，以减轻局部组织的炎症、水肿等症状。王松等[20]观察艾灸疗法对兔膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的影响，于造模后6周艾灸后三里(相当于人足三里)、阴陵泉、阳陵泉、血海四穴，4周为一个疗程。结果显示，艾灸治疗组关节软骨细胞凋亡阳性表达比骨关节炎模型组明显降低，软骨细胞凋亡率比正常对照组明显升高，比模型组明显降低，认为艾灸疗法能减少关节液一氧化氮的含量，抑制软骨细胞的凋亡。
骆文郁等在传统灸法的基础上，将艾绒进行特殊加工，并配以人参、附子、干姜、苍术等制成无烟灸条，对实验性小鼠的神阙穴施灸，观察其对机体免疫功能的影响。结果表明，此法能明显提高小鼠吞噬细胞的吞噬率和红细胞C3b受体花环形成转换率。裴建等观察艾灸调节肿瘤免疫抑制效应与IL-2受体-Jak-Stat信号转导通路的关系，探讨艾灸调节免疫抑制效应的作用机制。研究结果显示，艾灸治疗能够提高荷瘤小鼠低下的中亲和力IL-2R数量，显著提高荷瘤小鼠脾淋巴细胞的IL-2Rα和IL-2RβmRNA表达水平，而对IL-2RγmRNA表达无明显影响;能有效提高Jak1mRNA及Stat5a、Stat5mRNA表达水平，而对Jak3mRNA表达没有影响。推测艾灸大椎穴调节免疫抑制效应与上调IL-2R-Jak-Stat信号通路有关，其中IL-2Rβ-Jak1-stat5信号分子可能是介导艾灸调节免疫抑制效应作用的靶分子。
刘慧荣等取天枢、气海穴分别对溃疡性结肠炎模型大鼠进行隔药灸、温和灸治疗，治疗后用酶联免疫吸附法检测大鼠成纤维细胞上清液中胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β1含量，认为艾灸大鼠天枢、气海穴能抑制大鼠结肠成纤维细胞分泌促细胞外基质细胞因子胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β1，减少细胞外基质的积聚，达到防治肠纤维化的作用。认为，艾灸在患者临床症状明显改善的同时，可使CD3、CD4的含量明显升高。张英应用阳虚小鼠模型观察不同灸治时程对小鼠免疫功能的影响，结果发现，艾灸15分钟可显著提高阳虚小鼠的T淋巴细胞酯酶阳性率，艾灸5分钟和25分钟则无显著作用，但艾灸5分钟、15分钟和25分钟均可显著提高阳虚小鼠淋巴细胞转化率。
从以上实验研究来看，灸法对提高机体细胞免疫、体液免疫功能有着显著的效果，对免疫应答的调节已涉及到神经内分泌系统，灸法的作用机理探讨已经从细胞水平逐步深入到分子生化、基因水平，灸法的实验研究已日趋深化。:
三、问题与思考
1朱兵.针灸的科学基础[M].第1版.青岛：青岛出版社，1998:92.
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【关键词】中医护理技术；培训；护理质量。
中医护理技术在中医临床护理工作中占有很重要的地位，是中医医院护理人员为病人提供服务的基本手段，它是以脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激特定部位，以通经脉、调气血、调整阴阳而达到防病治病的目的[1]。但在医院管理年验收和等级医院复审中，发现中医医院普遍存在着中医护理特色体现不足，临床实际开展中医操作项目过少的现象[2]，王俊杰等[3]报告显示，医院护理人员广泛开展中医护理技术的只占9.2%。以上问题我院同样存在，因此护理部于2011年6月开始对全院护理人员实施系统的中医护理技术培训，在2012年8月三级甲等中医医院评审中取得优异的成绩，现报道如下。
1一般资料。
我院为一所综合性三级甲等中医医院，编制开放床位400张，护士总数233人，总床护比10.58，病区床护比10.41。护士年龄18～55（32.16±7.06）岁；学历：本科18人，大专122人，中专93人；职称：副主任护师1人，主管护师58人，护师40人，护士134人；中医院校毕业的护士34人（包括基础学历和成人教育学历），护士长17人，毕业于中医院校6人，接受过“西医学中医”培训的护士132人，系统完成学习中医知识100学时的培训率70.3%。
2中医护理操作培训管理
①成立中医护理技术操作领导及考核小组，由分管副院长为领导组长，护理部副主任为培训考核组长，成员由大科护士长及部分中医院校的护士长组成。②护理部组织修订完毕23项中医护理技术操作流程及评分标准并印制成册。③向医院申请增加中医护理培训的设备；④将中医护理技术操作培训、临床开展中医护理技术操作项目指标、奖惩等纳入护士长日常管理。⑤建立护理部、科护士长巡查制度，与护士长、临床护士和病人深入接触，评估中医护理技术效果和存在问题，及时完善管理和培训方法。
3中医护理技术操作考核激励机制
从2011年起把中西医护理技术操作考核纳入同工同酬及职称晋升中，同工同酬考核如下：西医基础护理操作8项+中医护理技术操作8项中各抽签考核一项（90分合格），具体内容如下：（1）西医基础操作（略）：（2）中医护理技术操作：①艾条灸法；②拔火罐法；③开天门；④刮痧法；⑤湿敷法；⑥敷药法；⑦药烫法；⑧熏洗法。理论或技术操作考试不合格，补考1次，同工同酬推迟1个月，以此类推；5次考试不合格，当年不再推荐同工同酬。职称晋升考核如下：（1）初级护士晋升护师考核：专科技术操作4项+中医护理操作4项中各抽签考核1项（90分合格），项目如下：专科技术操作（略）：中医护理技术操作：①拔火罐法②艾灸法③刮痧法④药烫法。（2）护师职称晋升主管护师职称考核：急救技术操作2项+中医护理技术2项操作中各抽签考核1项（90分合格），项目如下：急救技术操作：①简易呼吸囊的使用②除颤术；中医技术操作：①拔火罐②艾灸法。若理论或技术操作考试不合格1次，聘任则推迟1个月，以此类推；超过3次，则推迟一年聘任。
4具体实施培训方法。
4.2第二阶段新入职护士培训方法；
4.3第三阶段全员验收考核过关：
5效果
5.1各层次的满意度提高
①病人的满意度提高；②医生的满意度提高；③护理管理者的满意度提高；④护理人员中医护理临床能力提高。
5.2增加了中医护理技术开展项目。
与2010年比较，2012年中医护理技术操作项目由13项增至19项，分别为中药药熨、中药熏洗、中药坐浴、中药保留灌肠、中药外敷、刮痧法、辨证施膳、拔火罐、穴位帖敷、艾灸法、小儿太极按摩、阴道坐药、全身药浴、水针法、湿敷法、涂药法、穴位按摩、耳穴埋籽法、捏脊法治疗，其中后7项为2011年后新开展项目；其中重点推广项目（耳穴埋籽、穴位按摩、水针法、捏脊法）。
5.3护理人员中医护理技术操作能力的增强
从2011年起分别对在职护士及新入职一年内的护士，进行系统中医护理技术操作培训后，并把中医护理技术操作考核纳入同工同酬及职称晋升考核，各层次护士训练中医护理操作的主动性加强，中医护理操作能力不断增强，护理管理者及患者的满意度提高，中医护理技术操作成绩由原来平均91.5分提升到95.8分。
5.4提高了护理人员的科研水平。
与2010年比较，2011-2012年撰写中医护理论文由5篇增至12篇，中医护理科研课题由0项增至4项。
5.5促进临床科室及重点专科的建设
通过系统培训中医护理技术操作，使临床开展中医护理技术操作项目增多，利于科室的发展，使医院的社会效益及经济效益得到提升！如水针疗法由护士操作应用在膝痹、腰腿痛及尿潴留患者；耳穴埋豆应用在外科、骨伤科术前及内科失眠等患者；中药保留灌肠及艾灸疗法应用在脾胃病专科、妇科、脊柱骨科的患者；全身药浴应用在儿科胎黄及热毒湿疹患儿；中药药熨及敷药法、贴药法应用在骨伤科、针灸科患者；头部穴位按摩应用在床上洗头及项痹患者；中药熏洗应用在肛肠科、蛇伤患者等，效果显著，患者满意。今年针灸科、脾胃病科、中医急诊科获得市级重点专科的建设，促进医院的发展！
6讨论
6.1护理部在开展中医传统护理技术系统培训具有重要作用，熟练掌握独特的中医护理操作技术是突出中医护理特色的重要手段，是中医院有别于西医院的根本特征[4]。护理部在中医护理建设中发挥着特定的角色优势。首先，它作为护理行政和技术的管理部门，有利于开拓和创造中医护理的内外环境和实施氛围。结果显示，护理部将中医护理技术操作培训纳入对护理人员晋升、同工同酬的考核，将中医护理技术培训变为全院护理人员行动，使中医护理技术开展项目显著增加。
6.2把中医护理技术操作纳入同工同酬及职称晋升考核是实施中医护理技术培训的有效方法。与西医医院护士相比，中医医院护士需完成中西医双重护理任务，在临床护士配比普遍不足的情况下更显护士人力资源紧缺。因此，护理管理者适宜的领导艺术与管理方法显得尤为重要。我院建立的同工同酬及职称晋升的考核方案，使护士压力和动力并存，利用激励为主、处罚为辅的手段，极大地鼓舞了护士的工作积极性，收到了较好的效果。通过临床实践，激发了护士的科研意识，在一年内，护士撰写中医类护理论文、申报中医护理新技术和护理科研课题的数量明显提高。
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【关键词】纤维肌痛综合征；针刺；灸法；综述
纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome，FS）是一种原因不明的，以全身肌肉骨骼系统多处疼痛，特殊部位压痛，伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍、头痛、胃肠道刺激、关节肿胀和麻木感等症状的慢性疼痛性、非关节性风湿病。该病多见于女性，病理生理机制尚不明确，实验室检查大致无异常，并可与其他风湿病并存。目前该病无明确的治疗方案及药
物[1-2]，临床上多用抗抑郁药、肌松药及镇痛药治疗，效果较为显著，但副作用较大，理疗、柔性训练、强化肌肉、认知疗法等非药物治疗亦可改善症状，近几年有不少研究者针刺治疗纤维肌痛综合征，症状改善明显。
1中医针灸治疗的理论基础
根据FS的临床表现，应属中医学“周痹”范畴。《灵枢周痹》曰：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”体现了该病全身疼痛，且痛点固定的特点。又曰：“风寒湿气，客于外分肉之间……此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。”指出其病因病机。徐妍等[3]将其归为“肌痹”。《素问长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”这种表现亦与FS的临床表现有一定相似性。
徐妍等[3]将美国风湿病学会确定的压痛点与中医的经络、腧穴进行对比，总结出压痛点多在经脉循行部位，即阳经4条（手阳明大肠经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阳胆经）。认为：阴经2条（足少阴肾经、足厥阴肝经），人体正气受损，太阳、少阳经较易受邪，“气伤痛，形伤肿”，故疼痛多反映在这两条经脉上。唐倩等[4]在总结压痛点与经络的关系后，得出针刺应从太阳经及少阳经入手，同时配合背部走罐可达到疏通经脉、通络止痛的目的。
2针灸治疗方法
2.1以针刺为主的治疗
2.1.1循经取穴李颖等[5]根据“经脉所过，主治所及”理论，通过对患者不同痛点及其附近穴位上循经络走行方向针刺，以临床症状及体征改善为主要标准，比较治疗前后患者的压痛点数及各项检查指标，结果在46例患者中，显效37例、有效9例，证实循经取穴不仅可以改善局部经络闭阻不通状态，同时可以通过梳理经络缓解患者的焦虑、抑郁情绪。
2.1.3腧募配穴法李方杰等[8]将50例FS患者分为腧募配穴组（26例）与普通针刺组（24例），治疗组运用肝俞、脾俞、肾俞、关元、中极、百会组穴，普通针刺组运用百会、神门、内关、气海、足三里、三阴交、阿是穴组穴，起针后在背部双侧大杼与肾俞上走罐，根据压痛点数目及临床症状及体征判断效果，腧募配穴组有效率较高，提示腧募配穴可以通调脏腑气机，补益人体正气，结合走罐疗法，缓解肌肉僵硬痉挛，改善肌肉疼痛。
2.1.5调督通脉法姚庆萍等[10]根据督脉可疏利腰脊、通经止痛，将60例患者平分为观察组和对照组，观察组选用督脉腧穴配合相应夹脊穴针刺治疗，评价患者压痛点数、HAMD及VAS疼痛指数，观察组有效率（90.00%）高于口服阿米替林的对照组（66.70%）（P<0.05）。证实调督通脉法针刺治疗FS可以补虚泻实，标本兼治，通经络，除痹痛，减少副作用，提高临床疗效。
2.1.6透刺法史灵芝等[11]依据元代王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》中提到的透刺法，选用昆仑透太溪（直透法）、合谷透鱼际（斜透法）、太阳透丝竹空（斜透法）、阳陵泉透阴陵泉（直刺法）、条口透承山（斜刺法）、内关透外关（直刺法）、鱼腰透阳白（横刺法）、风池透风府（斜刺法）治疗，有效率占95.00%，说明透穴法可增强刺激量，使针感更易扩散，镇痛效果更为良好，并且安全，较传统针刺效果更佳。郭莹等[12]将38例患者平分为观察组和对照组，观察组根据本病病机为肝、脾、肾亏虚，取足太阳膀胱经第1，2侧线和督脉进行透刺，对比患者压痛点数和VAS疼痛指数减少量，观察组有效率高于口服阿米替林的对照组
（P<0.05），证实透刺背部腧穴可疏肝健脾、温肾助阳，以解全身痹痛。王玉琦等[13]选用百会、风池、膀胱经及胆经等穴位通过通经接气法针刺治疗19例FS患者作为透刺组，选用双侧肩井、肩骼、曲垣、C4夹脊、C6夹脊、曲池、肘骼、阴陵泉、内膝眼、肾俞、秩边针刺治疗17例FS患者作为对照组，对比两组的临床症状、体征及焦虑抑郁情况，结果通经接气法有效率高于对照组（P<0.05），表明它能推进经气的运行，对FS疗效较好。
2.1.7辨证针刺王维祥等[14]将118例FS患者分为辨证针灸治疗组（辨证组）42例，触发点针灸治疗组（触发点组）37例，西药对照组（对照组）39例，辨证组通过辨证论治选穴针刺，触发点组针刺触发点，对照组口服阿米替林。采用疼痛量表、失眠量表等量表评价，对比压痛点数、睡眠质量及临床症状，结果显示辨证组总有效率最高，且在改善临床症状、疼痛，改善睡眠，减轻抑郁方面疗效好。
2.2艾灸为主治疗
2.2.1腧穴热敏化艾灸阮永队等[15]将66例患者随机平分为热敏灸组（观察组）、药物治疗组（对照组），观察组通过探及热敏化腧穴，选取其中两个进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法。采用简化McGill疼痛评分表、VAS评分及PPI评分评定，治疗组中治愈率及有效率均高于口服盐酸阿米替林的对照组（P<0.05），且随访半年无复发。说明热敏化灸可以通过刺激人体反应敏感点，达到行气通络、解肝郁、调脾胃、除全身痹痛之效。
2.2.3隔物灸赵荣红等[17]运用隔药灸配合药物治疗FS，将60例患者随机平分为灸+药组和药物组，灸+药组采用口服阿米替林配合隔药灸，穴取百会（直接灸法）、大椎、至阳、命门、肾俞、关元、神阙，药物组采用口服阿米替林，治疗后对比压痛点数、疗效指数、VAS评分及HAMD评分，结果灸+药组有效率明显高于药物组（P<0.05）。贾仰春等[18]在30例FS患者压痛点处施以隔姜灸法，并口服汤药逍遥散加减，治疗后压痛点减少或消失，症状缓解为有效甚则显效，有效率为90%，证明隔姜灸不仅温经通络止痛，同时逍遥散亦可助疏肝解郁止痛。
2.3针灸的综合治疗
2.3.1针刺加穴位注射刘姝君等[19]将93例FS患者随机平分为针刺加穴位组、普通针刺组、对照组，两个针刺组均选用百会、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、夹脊、内关、阿是穴，针刺加穴位组加用穴位注射维生素B12足三里及肾俞0.5mL，对照组口服盐酸阿米替林，以阳性压痛点、VAS疼痛指及失眠量表进行评定，结果针刺加穴位组疗效显著。岳延荣等[20]选取41例患者，针刺肝俞、心俞、肺俞、肾俞以及压痛点附近的背俞穴，并用枝川液（每10mL生理盐水中加入0.3mg地塞米松）于痛点注射，比较患者治疗前后的HAMA量表及HAMD量表，并根据临床症状及程度综合评价，结果有效率为90.20%。
2.3.2针灸结合火罐施鸣飞等[21]将60例患者随机平分为治疗组和对照组，治疗组采用沿皮透穴法，取督脉、足太阳膀胱经背部第1，2侧线，华佗夹脊穴及阿是穴，针后对大椎施以闪火法，并从大椎到长强施以走罐，评定疗效指数和压痛点数，结果，针灸结合火罐治疗优于口服阿米替林的对照组（P<0.05），且对于缓解肌肉疼痛、提高生活质量，效果显著。
2.3.3浮针结合走罐陈志斌等[22]将80例患者随机平分为治疗组和对照组，治疗组采用浮针刺入肩井穴（双）、环跳穴（双），24h后出针，然后沿膀胱经第1侧线施行走罐，根据疗效指数和压痛点数评价疗效。结果治疗组有效率高于口服盐酸阿米替林片的对照组（P<0.05），表明浮针结合走罐治疗FS疗效较好，且浮针扫散疗法治疗范围广泛，加之火罐可舒经通络，安全无不良反应，患者易于接受，临床值得推广。
2.3.6针刺结合半导体激光照射王承明[27]将56例患者随机平分为阿是穴斜刺配合半导体激光照射治疗组（治疗组）和药物治疗组（对照组），治疗组选取阿是穴，以30°角斜刺0.5～1.0寸，行提插捻转手法，起针后以半导体激光照射治疗，按照VAS评分比较疗效，结果治疗组显著优于口服阿米替林的对照组（P<0.05）。
2.3.7针药结合赵清燕[28]针刺15例患者肝俞、脾俞、膈俞、血海、内关、阿是穴、足三里、三阴交、大椎，并配合口服越鞠丸。根据临床症状、压痛点及VAS评分评价疗效，结果有效率占93.33%。
针灸治疗FS有一定临床疗效，尤其在镇痛方面疗效较为显著。该方法是通过调节人体阴阳平衡，达到舒经通络止痛，改善患者生活质量的目的，且较药物治疗副作用少。通过辨证治疗可以提高人体正气，改善脏腑功能，经络通，气机畅。结合艾灸、拔罐疗法则可温经通络止痛；结合电针、穴位注射疗法则可提高患者痛阈，改善患者血液循环，且患者易于接受；结合天灸疗法则患者易于接受，效果持久，操作简便易行；配合药物治疗则可达到增效、减少副作用的效果。
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【关键词】神经源性；膀胱；康复；治疗
神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，包括尿潴留、尿失禁，可导致患者泌尿系感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡，此原因造成截瘫患者死亡位居首位。
SCI患者由于神经环路(脑桥排尿与骶髓排尿中枢间的神经通路.额叶皮质运动区与神经核间的感觉及运动束)遭受损伤，导致其发生逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力、逼尿-括约肌不协同等异常，形成神经源性膀胱［1］。
据有关资料表明，我国脊柱损伤发病率为每年25~35/10万人，其中1/7~1/6伴有脊髓损伤，故我国每年将递增5万名以上新的截瘫病例［2］。如此不断增加的脊髓损伤患者给国家及社会带来了严重的经济和社会问题。因此，重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对于提高患者的生存质量，降低死亡率具有十分重要的意义。
神经源性膀胱在急性脊髓损伤后早期，一般表现为完全尿潴留，适合于留置导尿，但当进入脊髓休克恢复期时，应该采用各种康复治疗方案进行积极干预，常用的康复治疗方案包括：膀胱功能训练、电刺激、磁刺激、针灸治疗等。
1膀胱功能训练，也称为膀胱控制训练，是一个系统的训练康复治疗,包括：建立饮水排尿规律，结合无菌间歇导尿建立膀胱的充盈、排泄规律；寻找触发点建立低级反射，促进患者自主排尿；通过手法增加腹压以及膀胱内压，帮助排尿更加彻底，使患者排尿顺畅、残余尿量减少，从而降低泌尿系统感染复发的频率［3］。
1.1规律的饮水计划要求患者晨起至20:00每隔2h饮水200~250ml，若饮入流质，如粥、汤、果汁等，需要减去相应分量的饮水。20∶00后不再饮水［4］。患者平均每天总入液量限制在2000ml左右。
1.2无菌间歇导尿间歇性导尿是由Guttmann于1974年提出［5］。一般情况每6h导尿一次，每次尿量不超过400~500ml，而且膀胱内压不得超过40cmH2O，残余尿量
1.3寻找触发点利用刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促使排尿，如叩击耻骨上区，挤捏，牵拉摩擦，牵拉括约肌，以促使出现自发排尿反射，激发膀胱逼尿肌反射性收缩和外括约肌松弛。
1.4手法运用①Valsalva屏气法：患者取坐位，腹部放松，身体前倾，屏气增加腹压，可同时双手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹压下降。此法慎用于心脏病患者。②Crede手压法：双手拇指置髂嵴部，其余手指在耻骨上用力挤压下腹部，也可凹握拳挤压，将膀胱内尿液压出。此法不可与Valsalva屏气法合用。
学者［6-7］采用间歇导尿观察脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱容量、残余尿和实验室检查指标，发现应用间歇导尿可使神经源性膀胱近似于生理状态，减少尿路感染机会。
2电刺激
3针灸疗法
中医辨证认为，脊髓损伤后尿潴留属于中医的“癃闭”范畴，跌仆损伤，瘀血阻滞，督脉受损致阳气不足，膀胱气化失利，故排尿障碍［12］。采用针法或灸法能振奋阳气，培肾固元，行瘀化滞，从而达到气化膀胱。常用的有电针疗法、单纯灸法或针灸结合等。
3.1电针疗法电针直接刺激骶神经根所传出神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肌肉节律的收缩和舒张运动，有利于排尿反射的形成［13］,使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进二者协调运动完成排尿反射［14］。学者采用腰骶部穴位［14］或小腹部穴位［15］，如八、会阴、或关元、气海等，术者手下有沉紧感时，通以电针仪，波形为连续波，疗程结束后观察患者的膀胱容积、压力，及膀胱残余尿，治疗后膀胱平均残余尿量，较治疗前显著减少。
3.2灸法艾灸具有温阳补气、温经通络、消瘀散结、补中益气的作用。应用艾灸疗法，借艾火的纯阳热力和药力给人体以温热性刺激，使温热之气由肌表透达经络，有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。学者［16］采用艾灸小腹部上的穴位如气海、关元穴为主，或者以中极、曲骨穴［17］热敏灸治疗。
3.3针灸结合针灸治疗可有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。学者［18］采用针灸结合方法治疗脊髓损伤后尿潴留，取穴百会、关元、中极、三阴交(双)、八(双)、足三里(双)针刺，再对关元、中极穴施以雀啄灸，37例患者经针灸治疗后，临床治愈25例，有效8例，无效4例，总有效率为89.19％。
4小结
脊髓损伤患者的排尿功能障碍一直是国内外研究的焦点课题［19-20］。一旦脊髓损伤后任何方法都不能使其引起的神经源性膀胱重新变成正常的膀胱，对于神经源性膀胱治疗的目的，只是希望改善其功能状态，变成容易控制或可以控制的反射性膀胱。因此泌尿系统的管理直接影响到患者生命的维持［21］。
SCI后神经源性膀胱的治疗方法多种多样，综合治疗效果较好。针对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗，任何一种治疗方法都应以“低压储尿一控尿一低压排尿”为治疗原则，达到低感染率，较低的早期和晚期并发症，并能维持代谢的平衡和防止肿瘤的发生。
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【关键词】卵巢早衰；针灸；耳穴压籽；穴位埋线；穴位贴敷
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.076
卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF）是指在40岁前卵泡耗竭、卵巢生殖寿命终止[1]。并以40岁以前闭经为特征，是一种复杂的、多基因遗传疾病[2]。导致POF发生的原因尚不明确，但内分泌、旁分泌、基因遗传、代谢等因素被认为是有效致病原因[3]。POF患者可先出现经量减少，逐步发展为闭经，并伴有卵巢功能衰退（FSH>40IU/L，E2
1病因病机
经络满布周身，深络器官，浅行体表，经气维持机体各部相对稳定。冲任督带上联十二经下起胞宫，与月经关系密切。针灸通过刺激穴位作用于冲任督带、激发脏腑功能，达到双重调节目的，《素问至真要大论》：“疏其血气，令其调达，以致和平”。
2针刺治疗
2.1毫针治疗
2.1.1单纯毫针治疗王飞[4]治疗POF患者30例，头部取神庭（双）、本神（双）、百会，腹部取肓俞（双）、阴交、关元，下肢取足三里（双）、三阴交（双）、太溪（双）、太冲（双），腰骶取上s（双）、肾俞（双），留针25min/次，3个月为1疗程，观察2个疗程，总有效率86.67%，痊愈率16.67%，月经总回潮率56.67%，恢复规律周期率16.67%。李丽等[5]将60例POF患者随机分为针灸组、西药组，针刺主穴取关元、中极、子宫、肾俞，配神门、百会、太冲、内关，肝肾阴虚加以平补平泻法针刺三阴交、阴陵泉、太溪，脾肾阳虚加以补法针刺脾俞、地机、足三里，月经第1天起，1次/d，15d为1疗程，共针6个月，西药组口服克龄蒙调周，治疗1疗程后，针灸组有效率为93.33%，西药组为73.34%。
2.1.2毫针结合中药治疗王红梅等[6]将病程约4.5年的40例POF患者随机等分，治疗组口服补肾养血方调制饮片，并以平补平泻法针刺脾俞、胃俞、肝俞、肾俞，得气后捻转3～5min不留针，三阴交、子宫、中极、血海、关元用捻转补法得气后留针20min，1次/d，10次为1个疗程，休息5d，共治6个疗程。对照组采用性激素替代疗法，药用己烯雌酚、安宫黄体酮，治疗相同周期。治疗组总有效率90%，对照组为70%。
2.1.3毫针结合西药治疗赵妍[7]治疗门诊70例POF患者，将其随机分组，对照组给予倍美力、安宫黄体酮口服做人工周期，实验组加针刺两组穴位，其一：中脘、天枢、大赫、水道、足三里、阴陵泉、子宫、血海、太冲、归来（均平补平泻），关元、太溪、三阴交（均补法），其二：脾俞、膈俞、肾俞、肝俞、十七椎、次s，据阴阳理论，排卵前、后分别针第1、2组，每10分钟行针1次，留针30min，隔日1次，3个月为1疗程。结果实验组有效率为94.3%，另一组为82.8%。
2.2电针治疗
2.2.1单纯电针治疗吴佳霓等[8]治疗11例POF患者，第1天针中s（双），第2天取关元、天枢（双）、归来（双），加连续波、频率20Hz、电流强度1～4mA，留针20min，如此循环，前4周针5次/周，之后针3次/周，连续治疗3个月，并随访3个月。6例经期、量、色均正常；4例经量较少，经期、色均可；1例无月经。总有效率为90.91%。
2.2.2电针结合中药治疗张多颖[9]将28～39岁60例肾虚肝郁型POF患者随机等分，对照组用补佳乐、安宫黄体酮建立周期，治疗组依中医证型，煎服中药复方，同时取气海、关元、气门、子宫、三阴交、太冲、太溪，得气后给疏密波、脉冲电，20min/次，隔日1次，15次为1疗程，共3个疗程。前者总有效率63.33%，后者为76.7%。
2.2.3电针结合中西药治疗张传凯等[10]将POF患者随机分为西药组29例、针药组29例、中西医结合治疗组28例，第一组采用雌孕激素序贯疗法，药用倍美力、安宫黄体酮。第二组每日1次定时给疏密波、20～40Hz电流针刺关元、水道（双），留针30min，10次即1疗程，连续3个疗程，第4～6个疗程，隔日1次，疗程间隔2d，第7个疗程，每3日1次，疗程间隔同前，同时口服自拟颗粒剂。第三组同时给予前两组治疗。结果显示同等治疗周期（6个月），在降低FSH、提升E2方面，三组疗效依次递增，降低FSH水平至其
2.3芒针结合西药治疗
董彩英等[11]将60例（病程≤3年）POF患者随机均分，对照组单纯口服克龄蒙治疗，治疗组针药共用，针刺气海、关元、三阴交、涌泉、血海、合谷、太冲、太溪、肾俞、心俞、脾俞等，平补平泻，得气30min，留针10min，15d为1疗程，疗程间休3d。治疗组总有效率为93.33%，疗效提高23.33%。
3灸法治疗
3.1衬垫法治疗
李Z等[12]随机给予12例POF患者温针灸治疗作为对照组，治疗组20例，将自制成品衬垫附于关元、气海、大赫、内关、公孙、足三里、三阴交、太冲、太溪，艾条点燃隔衬垫按于取穴，约5s稍移衬垫，原穴位重复之前操作，约5s，如此往复5次。两组均治疗3次/周、12次为1疗程，疗程间隔1周，经期停，连续4个疗程。治疗组总有效率为65%，对照组为58.3%，衬垫灸在改善潮热汗出、疲乏、心悸等方面较温针灸疗效更佳。
3.2艾灸结合中药治疗
汤海霞[13]治疗门诊84例POF患者，随机分为对照组44例、治疗组40例。前组给予补佳乐、安宫黄体酮人工周期疗法。后组取足三里、三阴交、关元、子宫穴艾灸，以局部温热为度，20min/次，隔日灸，配合益肾调冲汤颗粒，经期停。均连续治疗6个月，前、后组总有效率分别为79.5%、82.5%。治疗组对腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦等疗效较好。
4针灸结合治疗
4.1温针灸治疗
根据临床观察阳虚者可施以温针灸[14]。
4.2针刺结合隔姜灸治疗
李树香[15]治疗32例POF患者，毫针针其关元、卵巢穴、血海（均以补法）、三阴交（平补平泻），根据辨证调整，以2～3壮艾柱隔姜片同时灸神阙穴，背俞穴不留针，1次/d，10d为1疗程，共针4个疗程，治愈率25.0%，总有效率90.6%
5耳穴压籽结合中药治疗
金焱等[16]治疗肾虚肝郁型POF患者，随机分对照组34例口服妈富隆治疗，治疗组33例患者于经血干净后3d开始煎服自拟补肾调经汤，根据BBT调整服药，并将王不留行籽贴于耳部内生殖器、皮质下、内分泌、缘中、肾、肝穴，酸麻胀或发热为度，单次贴压单侧，嘱其每日用手指按压刺激，3次/d，按压50下/穴，5d换贴，两耳交替，20d为1疗程，间歇10d，共治3个月，治疗组及对照组总有效率为84.85%、52.94%。
6穴位埋线治疗
6.1穴位埋线配合中药治疗
李芳园[17]将60例POF患者随机分组，30例接受倍美力、安宫黄体酮激素人工周期疗法为西药组。余为针药组，每个月经周期服用四二五合汤22d，经期停用，将羊肠线埋于肝俞、脾俞、肾俞、期门、章门、京门（均双侧），穴位分左背俞穴+右募穴、右背俞穴+左募穴2组，轮流埋线，前2个月（治疗期）15d埋线1次，后4个月（巩固期）1次/月。3个月经周期为1疗程，连续2个疗程。治疗组治愈率为50%，对照组为20%。
6.2穴位埋线配合西药治疗
李卫东等[18]随机将28例POF患者纳入西药组，治疗以倍美力、安宫黄体酮联合替代疗法。将余33例纳入埋线西药组，口服雌孕激素同时，取主穴，（1）内关、足三里；（2）关元、三阴交，配穴：肾俞、脾俞、气海、胃俞、子宫、命门、阴交、中极、关元俞、次s、丰隆，将羊肠线交替埋入两组主穴及辨证选取的6～8个配穴，2～3周治疗1次。治疗6个月，前组总有效率为89.3%，后组为93.9%。治疗后6个月随访，前组总有效率为67.9%，后组为93.9%。显著降低POF的复发率。
6.3当归穴位埋植剂治疗
高萌等[19]取POF模型小鼠关元穴埋植当归精油，并证明此方法可有效提高实验小鼠血清E2水平及子宫、卵巢指数，疗效较埋植蛋白线更显著，但临床应用有待研究。
7穴位贴敷结合中药治疗
徐焕霞[20]将40例POF患者随机平分，对照组单纯口服益肾宁心调周方，治疗组服用处方同时择气海、足三里（双）、三阴交（双）予敷贴，随证加减，隔日1次，1侧/次，两侧交替，每穴早中晚各按压1次（≥5min）至酸胀，每10次休10d，经期停用，3个月为1疗程，连续2个疗程。中医症状明显改善，FSH、LH水平降低较显著，治疗组总有效率为85%，疗效相对提高10%。
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1病因病机研究
杨家林［2］将崩漏分为脾肾气虚，冲任不固及气阴两虚，血热夹瘀两大证型。认为本病病因多端，病机复杂，归纳起来有虚、瘀、热三方面。崩漏初始气血未虚，此时原发病因起主要作用，随病情发展，当气阴两伤形成，又会反果为因，成为新的病因和疾病的主要矛盾，加重崩漏。另一因果转化表现为瘀血阻滞，血不归经，虚实互见，因果转化加重了崩漏病机的复杂性。
欧阳慧卿3］认为肾虚血瘀，虚瘀生热是基本病机。肾虚则失封藏，冲任气血不固，且因虚致瘀，虚、瘀皆可生热，热可动血，也可耗血，经血受热煎熬则瘀结更甚，以致形成恶性循环。
程彬芳［4］认为崩漏之形成，病因复杂多端，与肾气虚实关系最密切。肾气未充，封藏失司，经血失调致崩漏，多见于青春期少女。七情过极，肾阴不充，疏泄无度，相火妄动，灼伤胞脉，迫血妄行而至崩漏，崩漏日久，必致肝不藏血，肾不藏精，肝肾失调。此症多见于育龄期妇女。脾为化生气血之本，若禀赋阳虚，房劳过多，命门火衰，肾失温煦，脾失统摄，冲任不固，而致崩漏。
罗元恺［5］根据岭南人多阴虚、气虚体质提出阴虚气虚是崩漏致病之本。阴虚阳亢，冲任不固，脾气虚弱不能统血导致崩漏。辨证以阴虚血热、血瘀、脾肾虚损三种证型为多。
蔡小荪［6］认为崩漏的病因不外乎阴阳失调。女子属阴，以血为主，由于经、带、胎、产等生理特点，阴血易耗，且女子以肝为先天，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，更易引起阳亢，阴虚阳盛，则迫血妄行，由于血得热则行，所以崩证属热者为多。
2临床研究
陈霞等［8］用功血饮冲剂治疗肝肾阴虚型青春期功能性子宫出血36例，治疗组服用功血饮（生地、阿胶、续断、黄芪、地骨皮、女贞子、旱墨莲等），对照组服用乌鸡白凤口服液（乌鸡、生地、白芍、知母、柴胡、牡丹皮、黄芪等）。两组均以30d为1疗程，连续服用3个疗程。两组总有效率分别为100%和88.2%。总疗效比较差异有显著性（u=4.1546，P
刘金星9］用固冲止血汤治疗无排卵型功能，将60例气虚血瘀型功血患者随机均分为治疗组（口服固冲止血汤）及对照组，结果显示固冲止血汤总有效率为93.3%，优于对照组（70.0%，P
夏天［10］用坤宁活血汤治疗血瘀型更年期功血，将50例患者随机分为治疗组（35例）和对照组（15例）。治疗组予以三七片，6d为1个疗程，连续观察1～2个疗程。结果治疗后两组在临床表现、子宫内膜厚度方面的改变均有显著性差异（P
谢波等［12］观察补肾中药对青春期功能性子宫出血患者血清激素水平的影响，治疗组38例在非月经期服复方熟地胶囊Ⅰ号（熟地、山茱萸、山药、白芍、续断、旱莲草、女贞子），月经期服复方熟地胶囊Ⅱ号（Ⅰ号方上加益母草、蒲黄、五灵脂、紫草），连服3个月经周期。对照组20例为正常青春期女性。疗程结束同时测定两组血清激素水平。结果:青春期功血组LH、E2、P含量均低于对照组（P
冯亚莉等［16］针灸治疗崩漏36例，取隐白、中极、三阴交，肾虚型配太溪;脾虚型配足三里;气滞血瘀型配太冲。艾条温和灸隐白穴20min。所有病例血止后均巩固治疗2～3次。结果:痊愈33例，有效2例，无效1例，总有效率97.2%。
王芳［17］用针灸与西药组对照治疗崩漏，针灸组40例取隐白为主穴，配穴实证取太冲、中极;虚证取气海、三阴交。西药组40例合并使用雌孕激素乙酚0.5mg，安宫黄体酮4mg，每日均服1次，流血第6天起两药并用，连服20d后停药。结果:针灸组痊愈32例，好转6例，无效2例，总有效率为95%;西药组痊愈24例，好转10例，无效6例，总有效率为85%。两组治疗效果没有显著性差异（P>0.05）。
3结论
近年来中医治疗无排卵型功血取得了一定的进展，具有疗效确定，副作用小等优点。然而报道的病案居多，前瞻性随机对照试验少;以临床研究居多，实验研究较少。中医的塞流、澄源、复旧三步法说明崩漏的治疗是一个漫长的过程，并非止血即为治愈，因此应该统一临床的疗效标准，并对中西医结合治疗作深入研究，加强临床和实验研究。
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