承包公司投保意外险,分包方工人在工地发生意外,保险赔不赔?保险公司保险金王鹏

承包公司投保建工团体意外险,分包方工人在工地意外受伤

2013年6月16日,某建筑公司与某地的城乡规划建设局签订了改造房屋的工程合同;2014年5月1日,建筑公司把消防工程项目分包给某消防公司完成;2015年9月17日,消防公司又将消防门生产、安装施工转包给某门业公司。

据悉,2013年11月15日,建筑公司通过保险代销公司在某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险,约定建筑公司对其承包建设的工程项目的工作人员投保意外伤害保险和附加医疗保险,保险金额60万/人,意外医疗保险限额6万元/人,该保险合同为不记名投保。

王鹏(化名)为门业公司的雇佣的专职司机,其职责为各工地运送消防防火门(未签订劳动合同)。2015年10月24日,王鹏运输施工材料到达项目工地后,不慎在工地摔伤。事故发生后王鹏辗转多家医院治疗,花费医疗费用20万元。出院后经司法鉴定中心鉴定,王鹏伤残等级为3级,劳动能力丧失程度为完全劳动能力丧失。

建筑公司投保意外险,门厂员工出险遭拒赔

经王鹏委托,建筑公司与保险公司协商保险赔偿事宜,但是保险公司拒绝了赔偿请求。

保险公司认为:

1、王鹏不属于保险合同的建筑工程意外险约定的被保险人,王鹏属于外来人员,既不属于被保险人,也不属于受益人,

2、建筑公司、消防公司、门业公司均没有与王鹏签订劳动合同,不属于他们的工作人员,不具有保险利益,所以不能赔付保险金。

建筑公司认为:

王鹏运送消防门供工地使用,在工地受伤的事实无异议。建筑公司把消防工程分包给消防公司,消防公司又将防火材料成品、半成品采购安装包给了门业公司。王鹏是门业公司的人员,应属于建筑团体意外险的被保险人,与该保险合同具有保险利益。

理赔产生分歧,工人诉至法院

在多次协商无果的情况下,王鹏将保险公司诉至法院。2017年10月25日,法院审理了此次案件,裁判要旨如下:

“王鹏是否属于保险合同中的被保险人是本案的争议焦点。”

1、在保险合同期限届满时,在施工工地从事管理及作业人员的意外伤害人数未超过保险合同约定的人数。虽然王鹏不是建筑公司的员工,但是建筑公司把部分工程分包给了消防公司,消防公司又将消防门的生产、安装分包给了门业公司,王鹏作为门业公司员工,能够正常工作,且其年龄未超过保险条款约定的年龄,建筑工程团体意外伤害保险对其产生效力。

2、王鹏是门业公司的雇用人员,虽然王鹏未与门业公司签订劳动合同,但是在事实上已经构成了劳动关系。且王鹏为门业公司认可的雇请人员,只要雇请人员在保险的施工工地上受到意外伤害,被告保险公司就应当依据保险合同的约定,支付相应的保险金。

3、被告保险公司出具的保险条款字体很小,未对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示。综上,被告保险公司辩称王鹏不是保险合同中的被保险人而拒赔的理由不成立。

最终判决:按照保险合同约定,三级伤残对应的保险金赔付比例为50%,所以保险公司按照包按合同约定赔付王鹏意外伤害保险金30万元,由于产生的医疗费已远远超过了保险合同中约定的医疗限额,所以保险公司赔付王鹏医疗赔偿6万元,共计36万元。

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