一个案例胜过一打文件。为持续深化司法公开，完善法律统一适用机制，充分发挥人民法院案例指导作用，闵行区人民法院认真贯彻落实上级法院工作要求，将“人民法院案例库”建设作为全院重点工程加以推进，高度重视案例的发现、培育、编写等工作。
本期“人民法院案例库”栏目推出第9篇案例，聚焦人身保险合同纠纷问题，并明确了“保险案件中，当一个损失结果存在数个致损原因时，则应当按近因原则来确定引起损失决定性和有效性的具体原因。”的裁判规则，供大家学习参考。
一审：上海市闵行区人民法院（2011）闵民四（商）初字第134号民事判决（2011年9月22日）
二审：上海市第一中级人民法院（2011）沪一中民六（商）终字第193号民事判决（2011年12月13日）
裁判要旨
保险案件中，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要。当一个损失结果存在数个致损原因时，则应当按近因原则来确定引起损失决定性和有效性的具体原因。
关键词
民事/人身保险合同/损失原因/近因原则/疾病意外
基本案情
原告邢某、郭某诉称，两原告系被保险人郭某某妻子、儿子，系郭某某第一顺序法定继承人。2010年12月，某仓储公司作为投保人为包括郭某某在内的22名员工投保了团体意外伤害保险，约定保险责任为意外伤害身故和残疾，身故保险金为20万元。2011年1月6日，被保险人郭某某在工地现场意外倒地，送医院救治无效后死亡，事故发生后，某仓储公司立即向被告保险公司报案，被告保险公司亦派员至现场勘查。此后投保人代原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司不予赔付。故起诉要求被告保险公司赔偿医疗费用1,531.60元、身故保险金20万元。
被告保险公司辩称，郭某某系因高血压病三级导致脑出血死亡，不属于保险责任范围，被告不应承担赔偿责任。
法院经审理查明：2010年12月9日，某仓储公司作为投保人，为其22名员工（含郭某某）向被告投保团体意外伤害保险及附加险，保险自2010年12月10日零时起生效，保险期限12个月。团体意外伤害保险责任为意外伤害身故及残疾，22人保险金额共计4,400,000元；附加意外伤害团体医疗保险责任为意外住院和门急诊，22人保险金额共计880,000元；附加意外伤害住院团体收入保障保险责任为意外住院津贴，22人保险金额为158,400元。
郭某某在某仓储公司工地担任勤杂工，负责管理工具和整理工具。2011年1月6日7时20分许，郭某某在将工具从工具箱中拿出时突然倒地，经医院抢救无效，于当天13时30分许死亡。在医院抢救期间共发生医疗费1,531.60元。2011年1月6日，医院出具郭某某死亡医学证明书，直接死亡原因为脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病3级极高危组。郭某某死亡后，投保人某仓储公司向被告报案，被告派员于2011年1月17日至工地现场向有关人员作了调查。2011年1月18日，人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定郭某某之死视同为工伤。2011年1月19日，郭某某遗体被火化。
郭某某之直系亲属只有父母与妻、子，其父母均已死亡，两原告系郭某某之妻、子，为郭某某法定共同受益人。
上海市闵行区人民法院于2011年9月25日作出（2011）闵民四（商）初字第135号民事判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告邢某、郭某保险金20万元；二、驳回原告邢某、郭某其余诉讼请求。宣判后，某保险公司不服一审判决，提起上诉。上海市第一中级人民法院于2011年12月13日作出民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由
法院生效裁判认为，被保险人与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，在发生了保险事故后，被告应按约承担保险责任，向被保险人赔付保险金。两原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案主要争议在于：一、被保险人死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，被告是否应赔付身故保险金；二、郭某某之死在被认定为工伤后，被告是否还应赔偿医疗费。
关于争议一，被告应赔偿身故保险金。理由是：根据《中华人民共和国保险法》的规定，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，取决于在符合保险合同规定的前提下，风险与损失之间的因果关系。当一个损失结果存在数个致损原因时，则必须确定引起损失决定性和有效性的原因，这就是《中华人民共和国保险法》上的近因原则。根据保险条款的规定，保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。保险条款将疾病作为除外责任，然而，疾病可以造成意外伤害，意外伤害也可以造成疾病。如果是除外责任的疾病造成意外事故，而意外事故再引起伤害或死亡，那么引起损失的近因就是意外事故。如果存在两个造成伤害的近因，其中一个属于明示的除外危险如某种疾病，这种情况下则需区别伤害或死亡是由疾病造成，还是疾病仅加重了其他原因所造成的伤害这两种不同情况。在前一种情况下，保险人不需承担赔偿责任；在第二种情况下，保险人仍需承担赔偿责任，因为疾病仅使被保险人更容易受到意外事故的伤害。本案中，就需区别这两种情况。
关于争议二，保险条款规定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案中，郭某某之死已被认定为工伤，医疗费应由其单位负担，故被告可不负赔偿责任。
综上，两原告作为法定受益人要求被告赔付郭某某之死亡保险金，符合法律规定，予以支持。但两原告要求被告赔偿医疗费缺乏依据，不予支持。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第14条、第42条第1款第（1）项
第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。