非车险理赔实务2010年非车险理赔实务2010年（一）保险领域广泛（二）法律关系复杂（三）业务国际性强（四）共保、分保普遍应用（五）保险中介应用频繁——非车险理赔要点——非车险理赔的特点
——非车险理赔要点——非车险理赔的特点理赔流程概述——非车险理赔要点——理赔流程概述——非车险理赔要点——
（一）报案统一由95518专线接受被保险人的报案;其他部门或人员收到被保险人报案的，应及时向95518转报案。
95518专线人员接到报案后，详细询问报案人有关案件的情况，同时要求被保险人保护好现场。（二）调度
95518专线将报案信息传送给调度人员，调度人员根据具体情况对案件进行调度。——非车险理赔要点——理赔流程概述（一）报案——非车险理赔要点——理赔流程概述（三）查勘定损
1、查勘人员在查勘前对承保情况进行了解，初步核对出险标的的承保情况、保险期间、保险责任和除外责任。
3、如果灾害尚未控制继续蔓延，则会同被保险人及有关部门共同研究采取施救措施，尽量减少保险标的损失。并按照“必要”、“合理”的原则，核定施救费用。
4、查勘工作结束后，完成现场查勘报告，对标的受损情况以及保险责任是否成立等提出初步意见。——非车险理赔要点——理赔流程概述（三）查勘定损——非车险理赔要点——理赔流程概述（三）查勘定损
5、如案件涉及人伤，通知医疗跟踪人员进行医疗跟踪。医疗跟踪人员接到涉及人伤的报案后，与被保险人联系，制定相应的医疗跟踪计划，实施医疗跟踪。
6、对于船舶险、货运险案件，必要时安排人上船检验，了解情况，取得保函，必要时聘请律师以被保险人名义向法院申请财产保全和证据保全。
7、对于农险，由于农作物具有生命性，因此农业保险往往设立不同的观察期，采取二次或多次查勘定损方法核定损失。
8、非车险在出现重大损失时，由于自身技术力量和权威性等原因，往往需委托检验人或公估机构进行检验，或聘用海外代理人进行查勘检验。
9、受损标的残余部分归被保险人，并根据可利用程度，实事求是、合情合理地作价从赔款中扣除。——非车险理赔要点——理赔流程概述（三）查勘定损——非车险理赔要点——理赔流程概述（四）立案
1、在初步确定保险责任后，进行立案处理。
2、对出险原因明显不属于保险责任范围或客户放弃索赔的，作“注销”处理。
3、立案后，根据查勘定损进展情况，对估损金额进行调整，使其逐步接近于赔付金额。——非车险理赔要点——理赔流程概述（四）立案——非车险理赔要点——理赔流程概述
（九）支付赔款通知被保险人领取赔款；或通过银行卡支付赔款。——非车险理赔要点——理赔流程概述（五）收集资料——非车险理赔要点——理赔流程概述（一）企财险
1、现场查勘
2、保单责任认定对出险标的的承保情况，包括：主险、附加险条款（尤其是保险责任、除外责任、释义的规定）、特别约定等的内容要详细了解、全面掌握、正确解读（销售人员对所售保单要有责任心，正确引导客户，使其正确理解条款的体例、保险责任、除外责任，有关自然灾害和意外事故的定义等；尽量完善、明确承保条件，减少容易导致日后产生理赔争议的事项，尤其是现行的新条款，对于销售人员的承保完善能力要求就更高了）。然后根据查勘过程中取得查勘记录、事故证明及有关材料，结合保险基本原理（如近因原则等），对照保单有关保险责任和除外责任的规定，分析灾害或事故的主客观原因，判定是否属于保险责任。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（一）企财险
3、损失核定（1）将损失清单与保单核对，与财务帐册报表核对。同时了解各出险保险标的保险金额的确定方式和构成，并据此确定损失计算的原则和基础，坚持分项承保，分项理赔的原则；（2）固定资产受损：查明细帐，分项摘录编号、原值、折旧、净值；建筑物还应索取工程决算表；（3）存货受损：对受损存货更要坚持分项、分类核定。根据原材料、在产品、半成品、产成品、包装物、低值易耗品等各科目的定义、存放地点、账目余额以及被保险人的成本计算方法合理核定损失；（4）在建工程：查“在建工程”科目帐面余额、工程预算表；（5）逐项审核施救费用、清残费、特别费等费用损失清单；——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（一）企财险
4、赔款计算在损失核定的基础上，根据保单条款有关规定计算最终赔付金额。赔款计算环节的控制要点：（1）承保比例的确定:根据保单中有关保险金额和保险价值的确定方式以及保单中有无关于足额承保的特别约定或附加条款来判定被保险人是否足额投保，并计算出承保比例，分项承保时，可视具体情况计算出分项承保比例；（2）免赔额的正确适用与扣除，尤其是当保单中的免赔额规定不只一项时；（3）是否有重复保险存在。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（一）企财险
5、核赔（1）了解承保、出险情况和案件处理过程；（2）审核保险责任（3）审核赔案单证（4）审核损失核定过程（包括标点损失和费用损失核定）（5）审核赔款计算是否正确——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（二）家财险：
1、现场查勘（1）盗抢险案件中，现场痕迹应包括门窗撬锁痕迹和室内痕迹。（2）在核定保险标的损失项目时，建议案件处理人员在现场与被保险人共同清点的受损财产，经各双方核对无误后，在损失清单上签字确认。而不应等被保险人提出清单后再查勘确定，以避免道德风险。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（二）家财险：
2、核定保险责任
3、损失理算（1）注意条款中对条房屋及室内装饰赔偿方式的约定。2009版条款中约定无论是室内财产还是房屋及装潢均采取第一危险赔付方式。（2）出险时的实际损失应以出险时购买类似物品的价格为标准，综合考虑市场询价及实物的新旧程度（如，家具可根据款式来推断新旧程度，电气可根据功能、款式来推断新旧程度），应根据不同的标的合理制定一致的折旧标准。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（三）船舶险：
1、在审核资料前的施救救助、查勘检验、聘请检验人和律师、调查取证、碰撞责任谈判、救助费用谈判、船舶修理、船舶打捞等各个环节，保险人都必须提前介入，如果完全放手由被保险人处理，就很难控制责任和费用，赔付金额将大幅增加。
2、在施救救助阶段，要积极地寻求合格的救助人制定合理的救助方案，防止被保险人消极等待，造成损失扩大。采取何种救助方式（“无效果，无报酬”方式、雇佣合同或一揽子救助合同）是保险人应当决定的事情，除情势非常危险外，一般不宜采用“无效果，无报酬”的方式救助。
4、在船舶送修前，一定要完成对船舶损害的检验，船底的损害可在船舶进坞后检验，但绝不能在船舶开始修理后再进行检验。对于本船和碰撞对方的船舶都应如此。
——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（三）船舶险：
5、聘请检验人和律师应以本公司为主，防止被保险人完全控制检验人和律师，损害本公司的利益。如果与被保险人的利益分歧实在太大，可以考虑在被保险人聘请的检验人和律师之外，本公司另行聘请检验人和律师。对于检验人和律师的工作，应根据情况需要给出明确的指示，对于案件进展必须随时掌握，不可将理赔工作完全交给检验人或将案件处理完全交给律师。
6、发生船舶碰撞事故的，首先应考虑从对方船舶取得担保，特别对于外轮不能轻信其口头承诺，在对方船舶离开前还没有提供满意担保的要采取扣船措施。碰撞事故涉及本船责任时，应该计算各方面的索赔总额是否超过其责任限制，千万不可在其他索赔还不明确时就与部分索赔人达成赔偿协议或实际赔偿。
7、代被保险人向对方提供担保的，应只限于对保险责任范围内的损失项目提供担保，其他损失项目的担保应由保赔保险人或船东自己提供。
8、在协助被保险人进行船舶打捞前，要评估船舶是否具有打捞价值，切不可对不具打捞价值的船舶进行打捞。
9、对于被保险人的委付一定要谨慎对待，不能随意接受委付，以免带来相应的责任和义务。不接受委付的也不一定构成推定全损。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（四）货运险：
1、查勘定损
a.指导被保险人向第三方进行索赔
b.施救整理受损财产
c.指导和通知被保险人提供相应的索赔单证（6）责任分析与确定
a.损失原因分析b.责任审定（7）损失确定
a.保险货物定损
b.施救费用确定
c.损余处理——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（五）意外健康险：
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1、初审和估损（4）确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）根据损失情况判断是否属于现场查勘/调查和医疗跟踪的范围，确定是否需要查勘事故现场，或者进行事故调查及医疗跟踪。对复杂的事故，可根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，调阅、固定被保险人有关记录。对于无需进行理赔调查的案件，填写《初审意见表》，及时移交综合人员立案。对于需要进行理赔调查的案件，填写《初审意见表》，及时移交综合人员立案，同时开展调查、跟踪。（5）估损对于初步审核属于保险责任范围的案件，根据保险合同和损失情况，估算给付金额，并将给付金额估计值填在《初审意见表》里注明。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（五）意外健康险：
2、立案（1）一次事故、多人出险的情况。若一次事故造成多个保单的被保险人出险，此时应该分别立案处理。（2）一人投保、多张保单出险的情况。同一被保险人分别投保不同险种，应该由赔款申请人分险种填制保险金给付通知书，且按照“一险一案、分险处理”的原则分别立案。（3）当被保险人与连带被保险人同时出险。由于被保险人与连带被保险人实际上是投保一个险种、持有一份保单，所以理赔人员只建立一个报案号，一个立案号。（4）团体保险，一起事故多人出险。若该事故导致同一保单多名被保险人伤亡的，应一次立案，并案处理。
3、核定给付（1）死亡给付的核定发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如已有给付保险金的，应予扣除。被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的《死亡证明》、《户口注销证明》；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的《法院宣告死亡证明书》。
3、核定给付（2）伤残给付的核定目前我国法律法规中有三种伤残等级分类，分别是《工伤保险条例》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（《比例表》），后者由中国人民银行下发的，将伤残分为7个等级、34个项目。当根据《比例表》所作的残疾鉴定等级与根据其他标准鉴定等级不一致时，以《比例表》为准。
3、核定给付（3）医疗费用给付的核定
a.就诊医院被保险人的就诊医院须为县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构。
b.责任期限一般为保险期间，具体依照条款规定。
c.医疗范围被保险人的医疗费用项目仅包括诊察费、治疗费、化验费、检查费、药品费、住院费等费用。对被保险人支出的交通费、住宿费、护理费、误工费、营养费、未经保险人许可转院的医疗费以及装配假眼、假牙、假肢或助听器等支出的费用，不予负责。而且，上述费用的支出必须符合下列规定：须为治疗因发生保险事故损害的支出，与保险事故损害无关的（如健康护理、投保前已有残疾的治疗和康复等）支出应予剔除；须符合保单签发当地社会医疗保险规定的医疗范围，超出社保规定的诊疗项目及费用支出不予赔付；在治疗医院以外的医院、药店购买药品，必须经治疗医院批准并符合上述规定；保险人给付意外医疗保险金的责任每次在扣除免赔额后，按80%的比例进行给付，一次或累计给付的意外医疗保险金达到条款规定的医疗费保险金额时，该项保险责任终止。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（五）意外健康险：
d.医疗费有其他保险人承保时的处理索赔申请人向我公司索赔时，必须提供医疗费原始凭证；索赔申请人向其他保险人提请赔付后，就差额部分向我公司索赔时，必须提供医疗费原始凭证的复印件及医疗费报销分割单。
——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（六）责任保险：
2、赔款理算保险公司收齐索赔资料后，即按条款约定进行赔款理算。
（1）种植业当保险责任确定后，保险公司将根据现场查勘情况逐项核对被保险人提供的损失清单以及有关凭证、单据，确定损失度、损失数额，剔除非保险责任导致的损失。对于有一定残余价值的标的，值将协商作价折归被保险人自行处理，并在赔款中扣除。赔款金额=受灾当期单位面积赔偿标准×[损失程度-免赔率]×受损面积根据条款规定，种植业按成本确定保额的，按比例赔偿方式计算赔款金额；按产值确定保额的，按差额赔偿方式计算赔款金额。以统保形式承保的，如投保不足（亩数或保额），应按投保比例确定赔偿数额。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点（七）农险：
2、赔款理算（2）养殖业投保数量低于实际存栏数量的，保险公司在理算时按照投保数量与实际存栏数量的比例计算赔偿；投保数量高于实际存栏数量的，理算时按照实际存栏数量计算赔偿。当保单上约定的保险金额高于市场价格时，按市场价格计算赔付；当保单上约定的保险金额低于或等于市场价格时，按市场价格计算赔付。
以统保形式承保的，如投保不足（数量或保额），按投保比例确定赔偿数额。对于有一定残余价值的标的，残值将协商作价折归被保险人自行处理，并在赔款中扣除。对于被政府扑杀的保险标的，保险公司将在计算赔款时扣减被保险人得到的财政补助。——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔要点——非车险理赔要点——理赔服务(一）赔付时限标准对于属于保险责任的案件，我公司在与被保险人达成赔偿协议后10
日内支付赔款。（二）赔案索赔材料清单
---以下索赔单证如无特别说明，均指单证原件
——非车险理赔要点——理赔服务理赔服务(二）赔案索赔材料清单
a、购房合同、贷款合同；b、银行的索赔申请；c、银行催缴通知；
d、被保险人的还款记录；e、我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾程度证明；f、《死亡证明》、《法院宣告死亡判决》及《户口注销证明》。
——非车险理赔要点——理赔服务——非车险理赔要点————非车险理赔要点——理赔服务(二）赔案索赔材料清单
——非车险理赔要点——理赔服务——非车险理赔要点——理赔服务(二）赔案索赔材料清单
a.事故证明；
b.残疾、烧伤保险金索赔时请提供我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明；
c.身故保险金索赔时请提供死亡证明及户口注销证明，或法院宣告死亡判决书；
d.医疗费用索赔时请提供病历、诊断证明、住院证明、医疗费用清单、医疗费用收据原件或医疗费用分割单等。
6、责任保险（1）保险单正本；（2）出险通知书/索赔申请书；（3）损失清单；（4）权益转让书；（5）证明文件：
a.事故证明：政府主管部门事故调查报告、交通事故责任认定书或医疗事故鉴定等；
b.赔偿协议、仲裁裁决、法院调解书或判决书；
c.受害人身份证明；
d.死亡伤残证明：死亡证明和户口注销证明、残疾鉴定；
e.医疗证明：病历、诊断证明、住院证明、医疗费用清单、医疗费用收据原件；
f.财产损失证明；
h.有关经济合同。
7、农业保险
——非车险理赔要点——理赔服务
谢谢!非车险理赔实务2010年非车险理赔实务2010年（一）保险领域广泛（二）法律关系复杂（三）业务国际性强（四）共保、分保普遍应用（五）保险中介应用频繁——非车险理赔要点——非车险理赔的特点